Manejo del Dolor Glúteo Persistente Post-Traumático
Debe realizarse una evaluación urgente para descartar complicaciones graves como síndrome compartimental glúteo, hematoma en expansión, o lesión nerviosa (nervio ciático), ya que el dolor persistente que no responde a analgésicos simples y que empeora con el movimiento después de dos semanas requiere investigación adicional antes de intensificar el tratamiento analgésico.
Evaluación Diagnóstica Inmediata
El dolor persistente que se exacerba con cambios de posición y no responde a analgésicos convencionales puede indicar:
- Complicaciones estructurales: Hematoma profundo, lesión muscular extensa (desgarro del glúteo mayor o medio), o síndrome compartimental tardío que requieren evaluación con ultrasonido o resonancia magnética 1
- Lesión nerviosa: El nervio ciático atraviesa la región glútea y puede estar comprometido, manifestándose como dolor irradiado, parestesias o debilidad 1
- Fracturas ocultas: Fracturas de pelvis o sacro pueden no ser evidentes en radiografías iniciales y requerir imagen avanzada 1
El aumento del dolor puede ser consecuencia de complicaciones quirúrgicas o traumáticas que requieren intervención, no solo manejo analgésico 1.
Estrategia de Manejo del Dolor
Analgesia Multimodal Escalonada
Dado que los analgésicos simples han fallado, el siguiente paso es:
- Acetaminofén programado: 1 gramo cada 6 horas (no PRN), ya que la administración continua es superior al uso según necesidad en dolor traumático 1
- AINEs con precaución: Diclofenaco o ibuprofeno pueden ser efectivos en trauma musculoesquelético menor, pero deben usarse con inhibidor de bomba de protones si hay factores de riesgo gastrointestinal 1
- Evitar AINEs si: Hay uso concomitante de anticoagulantes, IECA, diuréticos, o antecedentes de enfermedad renal o gastrointestinal 1
Consideración de Opioides de Liberación Inmediata
Si el dolor es moderado a severo y no responde a lo anterior:
- Morfina líquida oral 10 mg (5 ml) es el opioide preferido como primera línea, administrado en dosis programadas (no PRN) cada 4-6 horas 1
- Tramadol puede considerarse como alternativa con menor riesgo de depresión respiratoria, aunque puede causar confusión 1
- Evitar opioides de liberación prolongada o transdérmicos en dolor agudo post-traumático, ya que se asocian con mayor daño 1
- La dosificación debe ser por edad (no por peso) y considerar función renal 1
Terapias Adyuvantes y Regionales
- Anestésicos tópicos: Lidocaína tópica al 5% puede aplicarse en el área del trauma si hay componente neuropático superficial 2
- Bloqueo nervioso regional: Si hay sospecha de compromiso del nervio ciático o dolor neuropático, considerar bloqueo del nervio ciático guiado por ultrasonido 1
- Infiltración local: Anestésico local en el sitio del trauma puede proporcionar alivio significativo 1
Prevención de Cronificación del Dolor
El tratamiento inadecuado del dolor agudo puede llevar a sensibilización central y dolor crónico 3, 4:
- Analgesia agresiva temprana: El subtratamiento del dolor agudo disminuye la respuesta a analgésicos posteriores 1
- Evaluación funcional: El objetivo no es solo reducir la escala de dolor, sino restaurar la función (capacidad de sentarse, caminar, realizar actividades diarias) 1
- Movilización temprana: Una vez descartadas complicaciones, la inmovilización prolongada empeora el pronóstico 1
Señales de Alarma que Requieren Evaluación Urgente
- Dolor que aumenta progresivamente después de dos semanas (no mejora) 1
- Dolor desproporcionado al examen físico o que no responde a opioides 1
- Síntomas neurológicos: Debilidad, entumecimiento, cambios en esfínteres 1
- Cambios en la piel: Equimosis en expansión, tensión, calor excesivo 1
Enfoque Psicosocial
- Educación al paciente: Explicar que el dolor persistente será tratado agresivamente y que hay múltiples opciones disponibles 1
- Evitar etiquetas de "búsqueda de drogas": El dolor no aliviado puede llevar a comportamientos de pseudoadicción (búsqueda legítima de alivio) 1
- Apoyo emocional: Reconocer que las reacciones emocionales al dolor son normales y deben abordarse 1
Algoritmo de Decisión
- Primero: Descartar complicaciones con imagen (ultrasonido o RM) si el dolor persiste sin mejoría a las 2 semanas 1
- Segundo: Optimizar analgesia multimodal (acetaminofén programado + AINE con gastroprotección) 1
- Tercero: Agregar opioide de liberación inmediata si dolor moderado-severo persiste 1
- Cuarto: Considerar terapias regionales (infiltración local, bloqueo nervioso) 1
- Quinto: Referir a especialista en dolor si no hay mejoría en 1-2 semanas adicionales 1
Precauciones Críticas
- No asumir que todo dolor persistente es "normal" después de un trauma: puede indicar complicaciones tratables 1
- No usar opioides de liberación prolongada en esta fase aguda 1
- Documentar la evaluación funcional, no solo escalas numéricas de dolor 1
- Reevaluar frecuentemente: El dolor que no mejora con tratamiento adecuado requiere reconsideración diagnóstica 1