What is the best approach to manage chronic diarrhea, malabsorption, and systemic symptoms in a patient with a history of ineffective treatments and normal diagnostic test results?

Pristop k Obravnavi Kronične Driske z Normalnimi Diagnostičnimi Izvidi

Pri bolnici z večmesečno kronično drisko, sluzjo v blatu, izrazito utrujenostjo in normalnimi diagnostičnimi izvidi (vključno z gastroskopijo in kolonoskopijo) je treba sistematično izključiti tri najpogostejše stanje, ki jih standardni testi pogosto spregledajo: malabsorpcijo žolčnih kislin, mikroskopski kolitis in celiakijo, preden se postavi diagnoza funkcionalnega črevesnega sindroma. 1, 2

Ključne Diagnostične Vrzeli pri "Normalnih" Izvidih

Malabsorpcija Žolčnih Kislin (BAM)

• Približno 10% bolnikov z drisko ima malabsorpcijo žolčnih kislin, ki je pogosto spregledana 3
• Anamneza holecistektomije ali resekcije terminalnega ileuma močno povečuje verjetnost BAM 1
• SeHCAT test je preferirana diagnostična metoda (če je na voljo), alternativno serumski C4 test 1
• Empirično zdravljenje s kolestiramin (4-12 g dnevno) je sprejemljivo, če testiranje ni dostopno, vendar je formalna diagnoza prednostna 1, 4
• Kolestiramin je učinkovit pri 70% bolnikov z BAM, vendar je pogosto slabo prenesen 4

Mikroskopski Kolitis

• Kolonoskopija z biopsijami iz desnega in levega kolona je obvezna za diagnozo - makroskopski videz je normalen 2, 5
• To stanje je pogost vzrok kronične driske in ga je nemogoče diagnosticirati brez histologije 2
• Simptomi vključujejo vodneno drisko, pogosto s sluzjo 5

Celiakija

• Anti-tkivna transglutaminaza IgA z meritvijo totalnega IgA je obvezen test 1, 2
• Občutljivost in specifičnost presegata 90% 1
• Pozor: pomanjkanje IgA povzroči lažno negativne rezultate IgA-tTG 1
• Izključitev glutena brez potrjene diagnoze je lahko zavajajoča - potrebna je serološka potrditev 1

Dodatne Pogosto Spregledane Vzroke

Bakterijska Prenaseljenost Tankega Črevesa (SIBO)

• Lahko povzroča simptome podobne opisanim (driska, utrujenost, slabo počutje) 3, 6
• Kultura jejunalnega aspirata ali neizprane biopsije tankega črevesa ostaja zlati standard 3
• Vodikovi dihalni testi imajo občutljivost le približno 60% 3
• Empirično zdravljenje z antibiotiki je sprejemljivo, če testiranje ni dostopno 2

Glivična Prenaseljenost

• Redko prepoznana, vendar lahko povzroča simptome podobne SIBO 3
• Povezana z dolgotrajno uporabo antibiotikov ali imunosupresijo 3
• Aspiracija tankega črevesa lahko razkrije glivično prenaseljenost 3

Laktazna Pomanjkljivost

• Kemoterapija lahko povzroči začasno laktozno intoleranco 3
• Vodikov dihalni test lahko potrdi diagnozo 2
• Empirična izključitev laktoze ali laktazni encimi so razumna terapevtska opcija 2

Simptomatsko Zdravljenje Med Diagnostiko

Loperamid kot Prva Linija

• Začetni odmerek: 4 mg, nato 2 mg po vsakem neoblikovanem blatu 2, 7
• Povprečni vzdrževalni odmerek: 4-8 mg dnevno 2
• Učinkovit pri 2-4 mg na 2 uri in 4 mg na 4 ure ponoči 3
• Varno ga je dati pred rezultati mikrobioloških testov, vendar je potrebna ponovna ocena za izključitev toksične dilatacije 3
• Pogosti neželeni učinki: zaprtje (1,6-5,3%), omotica (1,4%) 7

Probiotiki

• Vivomixx je bil v preteklosti učinkovit pri tej bolnici 1, 2
• Ponovna uvedba z višjim odmerkom ali daljšim trajanjem lahko prinese boljši rezultat 2

Algoritem za Nadaljnjo Obravnavo

Korak 1: Dopolnitev Laboratorijskih Testov

• Anti-tkivna transglutaminaza IgA + totalni IgA (če še ni bilo opravljeno) 1, 2
• C-reaktivni protein in sedimentacija eritrocitov 3
• Fekalprotektin (če še ni bil opravljen) 2
• Serumski C4 test za BAM (če je dostopen) 1

Korak 2: Ponovitev Kolonoskopije z Ciljnimi Biopsijami

• Biopsije iz desnega in levega kolona so obvezne za izključitev mikroskopskega kolitisa, tudi če je makroskopski videz normalen 2, 5
• Prejšnja kolonoskopija morda ni vključevala ustreznih biopsij 2

Korak 3: Gastroskopija z Duodenalnimi Biopsijami

• Distalne duodenalne biopsije so potrebne za izključitev celiakije in drugih enteropatij tankega črevesa, tudi če je serologija negativna 3
• Aspiracija jejunuma za kulturo (če je SIBO resno sumljiv) 3

Korak 4: Empirično Zdravljenje (če testiranje ni dostopno)

• Poskusno zdravljenje s kolestiramin 4 g 1-3x dnevno za BAM 1, 4
• Če kolestiramin ni prenesen, poskusite kolesevelam ali aluminij hidroksid 4
• Empirični antibiotiki za SIBO (npr. rifaksimin) 2

Pomembne Pasti, ki se jih je Treba Izogibati

Prezgodnja Diagnoza Funkcionalnega Sindroma

• Rimski IV kriteriji imajo le 52-74% specifičnost in ne izključujejo zanesljivo IBD, mikroskopskega kolitisa ali BAM 1
• Diagnoza funkcionalnega sindroma je diagnoza izključitve 3, 2

Spregledanje Zdravil kot Vzroka

• Zaviralci protonske črpalke, antibiotiki in metformin so pogosti vzroki driske 1
• "Zdravila za zaščito želodca" (verjetno PPI) lahko sama povzročajo drisko 1

Nezadostna Kolonoskopija

• Brez biopsij iz normalnega videza sluznice se mikroskopski kolitis ne more diagnosticirati 2, 5

Napačna Interpretacija Negativne Celiakijske Serologije

• Pomanjkanje IgA povzroči lažno negativne IgA-tTG rezultate - vedno izmerite totalni IgA 1

Dolgoročna Strategija

Če Vsi Testi Ostanejo Negativni

• Približno dve tretjini primerov kronične driske je mogoče diagnosticirati s sistematičnim pristopom 3
• Preostali primeri vključujejo vodneno, infektivno ali nediagnosticirano faktično drisko 3
• Multidisciplinarna obravnava je potrebna: gastroenterolog, dietetik, specialist za bolečino, psiholog 3

Prehransko Svetovanje

• Ocena in svetovanje dietetika sta koristna 5
• Identifikacija občutljivosti na visoko FODMAP hrano 5
• Izogibanje kofeinu, alkoholu, sorbitolu in fruktozi 2

Simptomatsko Zdravljenje za Kakovost Življenja

• Loperamid ostaja temelj simptomatskega zdravljenja 2, 7
• Bolniki se lahko naučijo uporabljati loperamid profilaktično 3
• Oktreotid 500 μg 3x dnevno sc je alternativa pri neodzivnosti na loperamid 3