Can atorvastatin be substituted with another statin in heart failure?

Sustitución de Atorvastatina en Insuficiencia Cardíaca

En pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática (clase funcional II-IV de la NYHA), la evidencia no respalda el uso rutinario de estatinas para mejorar los desenlaces de mortalidad o morbilidad, independientemente de cuál estatina se utilice. 1

Evidencia en Insuficiencia Cardíaca Sintomática

Los ensayos clínicos aleatorizados más grandes y de mayor calidad no han demostrado beneficio significativo de las estatinas en insuficiencia cardíaca:

• Los estudios CORONA y GISSI-HF evaluaron rosuvastatina 10 mg versus placebo en más de 9,500 pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática y fracción de eyección reducida (≤40%), sin encontrar reducción significativa en los desenlaces primarios ni en mortalidad por todas las causas 1

• Ambos estudios mostraron tasas de mortalidad extremadamente altas en todos los participantes, sugiriendo riesgos competitivos muy elevados que limitan cualquier beneficio potencial de las estatinas 1

• Un metaanálisis reciente de datos individuales de estos ensayos demostró únicamente una reducción del 19% en infartos de miocardio en pacientes con etiología isquémica, pero sin impacto en mortalidad 1

Recomendaciones Específicas por Contexto Clínico

Para Insuficiencia Cardíaca de Etiología Isquémica (Clase II-III de NYHA):

Puede considerarse el uso de estatinas únicamente si el paciente tiene expectativa de vida razonable (≥3-5 años) y enfermedad coronaria aterosclerótica establecida. 1

• En este escenario específico, cualquier estatina de alta intensidad puede utilizarse (atorvastatina 40-80 mg, rosuvastatina 20-40 mg) 1
• Si atorvastatina no está disponible, rosuvastatina, pravastatina o fluvastatina son alternativas razonables 1
• Los inhibidores de PCSK9 no están recomendados en este contexto 1

Para Insuficiencia Cardíaca Clase IV o en Hemodiálisis:

No se recomienda iniciar ni sustituir estatinas en estos pacientes, ya que la evidencia muestra ausencia de beneficio y mortalidad extremadamente alta por causas competitivas 1

Algoritmo de Decisión para Sustitución

Si el paciente YA está tomando atorvastatina:

1. Evaluar la etiología de la insuficiencia cardíaca:

   • Isquémica + NYHA II-III + expectativa de vida ≥3-5 años: Sustituir con rosuvastatina 20-40 mg o pravastatina 40 mg 1
   • No isquémica o NYHA IV: Considerar suspender la estatina, ya que no hay evidencia de beneficio 1, 2

2. Verificar interacciones medicamentosas críticas:

   • Si el paciente usa ciclosporina, tacrolimus o inmunosupresores: evitar simvastatina, lovastatina y pitavastatina; preferir rosuvastatina ≤5 mg/día, pravastatina ≤20 mg/día o fluvastatina ≤40 mg/día 1

Si el paciente NO está tomando estatinas:

• No iniciar estatinas si el único diagnóstico es insuficiencia cardíaca sintomática sin enfermedad coronaria aterosclerótica establecida 1, 2

Advertencias Importantes

• La evidencia más reciente y de mayor calidad (ACC/AHA 2017) establece claramente que las estatinas no mejoran mortalidad ni morbilidad en insuficiencia cardíaca sintomática 1

• El único beneficio potencial documentado es una reducción modesta de infartos en pacientes con etiología isquémica, pero esto no se traduce en mejor supervivencia 1

• Evitar el error común de asumir que porque las estatinas benefician a pacientes con enfermedad coronaria, también beneficiarán a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca 1, 2

• En pacientes con síndrome coronario agudo reciente (NSTEMI/angina inestable) que desarrollan insuficiencia cardíaca, sí está indicado atorvastatina 80 mg iniciada precozmente, ya que reduce eventos cardiovasculares recurrentes 1, 3