What is the recommended dosage of norepinephrine?

Dosis de Norepinefrina

La norepinefrina debe iniciarse a 0.1-0.5 mcg/kg/min (equivalente a 7-35 mcg/min en un adulto de 70 kg) y titularse hasta alcanzar una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg, con dosis máximas que pueden llegar hasta 2-3 mg/hora en casos refractarios. 1, 2

Preparación y Concentración Estándar

• Concentración estándar para adultos: Agregar 4 mg de norepinefrina a 250 mL de dextrosa al 5% para obtener una concentración de 16 mcg/mL 1, 2
• La dilución en solución salina sola NO se recomienda; siempre usar soluciones que contengan dextrosa para proteger contra la pérdida de potencia por oxidación 2
• Concentración alternativa: 1 mg en 100 mL de solución salina (10 mcg/mL) puede usarse en escenarios específicos 1

Protocolo de Dosificación

Dosis Inicial

• Comenzar con 0.1-0.5 mcg/kg/min (equivalente a 2-3 mL/min de la dilución estándar, o 8-12 mcg de base por minuto) 1, 2
• En hipotensión severa (sistólica <70 mmHg), iniciar norepinefrina como medida de emergencia mientras continúa la reanimación con líquidos 1

Dosis de Mantenimiento

• Rango promedio: 0.5-1 mL/min (2-4 mcg de base por minuto) de la dilución estándar 2
• Rango típico en choque séptico: 0.1-2 mcg/kg/min 1
• Titular cada 4 horas según sea necesario, aumentando en incrementos de 0.5 mg/hora 1

Dosis Máximas

• Dosis altas pueden ser necesarias: hasta 3 mg/hora en casos refractarios 1
• En casos excepcionales, se han reportado dosis tan altas como 68 mg de base por día (17 viales), aunque siempre debe sospecharse depleción oculta de volumen 2
• En niños, las dosis pueden llegar hasta 5 mcg/kg/min, aunque típicamente se mantienen entre 0.1-1.0 mcg/kg/min 1, 3

Objetivo de Presión Arterial

• Meta inicial: PAM ≥65 mmHg para preservar la perfusión tisular 4, 1, 5
• En pacientes previamente hipertensos, considerar metas más altas (no elevar más de 40 mmHg por debajo de la presión sistólica preexistente) 1, 2
• Titular guiándose tanto por PAM como por marcadores de perfusión tisular: aclaramiento de lactato, gasto urinario, estado mental y llenado capilar 1

Vía de Administración y Monitoreo

• Acceso venoso central es preferido para minimizar el riesgo de extravasación 1, 5
• Si el acceso central no está disponible o se retrasa, la administración periférica o intraósea puede usarse temporalmente con estricta adherencia a protocolos 1, 3
• Colocar catéter arterial tan pronto como sea práctico para monitoreo continuo de presión arterial 4, 5
• Monitorear presión arterial y frecuencia cardíaca cada 5-15 minutos durante la titulación inicial 1

Reanimación con Líquidos: Requisito Crítico

• Administrar mínimo 30 mL/kg de cristaloides ANTES o simultáneamente con el inicio de norepinefrina 1, 5
• La vasoconstricción en pacientes hipovolémicos causa hipoperfusión orgánica severa a pesar de presión arterial "normal" 1
• En hipotensión severa (sistólica <70 mmHg), iniciar norepinefrina como medida de emergencia mientras continúa la reposición de volumen, en lugar de esperar la repleción completa 1

Manejo de Hipotensión Refractaria

Cuándo Agregar un Segundo Vasopresor

• Cuando norepinefrina alcanza 0.25 mcg/kg/min y persiste hipotensión, agregar vasopresina en lugar de continuar escalando norepinefrina sola 1, 6
• Dosis de vasopresina: 0.03-0.04 unidades/min (NO exceder esta dosis excepto como terapia de rescate) 4, 5, 6

Alternativas

• Epinefrina puede agregarse como alternativa cuando se necesita un agente adicional 5, 6
• Dobutamina (hasta 20 mcg/kg/min) si persiste hipoperfusión a pesar de vasopresores adecuados, particularmente cuando hay disfunción miocárdica evidente 5

Agentes a EVITAR

• NO usar fenilefrina como terapia de primera línea - puede elevar la presión arterial en el monitor mientras empeora la perfusión tisular 4, 5
• Fenilefrina solo en circunstancias específicas: arritmias graves inducidas por norepinefrina, gasto cardíaco alto documentado con hipotensión persistente, o terapia de rescate 4, 5
• NO usar dopamina a dosis bajas para protección renal - fuertemente desaconsejado, sin beneficio demostrado 4, 5

Consideraciones Pediátricas

• Dosificación pediátrica típica: 0.1-1.0 mcg/kg/min, comenzando con la dosis más baja y titulando según efecto 1
• Dosis hasta 5 mcg/kg/min pueden ser necesarias en algunos niños 1
• "Regla de 6" para preparación pediátrica: 0.6 × peso corporal (kg) = número de miligramos diluidos a 100 mL de solución salina; entonces 1 mL/hora administra 0.1 mcg/kg/min 1
• La administración periférica o intraósea en niños ha demostrado ser segura por duraciones medianas de 3 horas sin efectos adversos 3

Manejo de Complicaciones

Extravasación

• Si ocurre extravasación, infiltrar inmediatamente 5-10 mg de fentolamina diluida en 10-15 mL de solución salina en el sitio para prevenir necrosis tisular 1
• Dosis pediátrica de fentolamina: 0.1-0.2 mg/kg hasta 10 mg 1

Monitoreo de Efectos Adversos

• Vigilar signos de vasoconstricción excesiva: extremidades frías, disminución del gasto urinario, isquemia digital, lactato elevado 1
• Arritmias y hipertensión pueden ocurrir pero generalmente se resuelven con reducción de dosis 3
• NO mezclar con bicarbonato de sodio u otras soluciones alcalinas en la línea IV - los agentes adrenérgicos se inactivan en soluciones alcalinas 1

Errores Comunes a Evitar

• No esperar la repleción completa de volumen antes de iniciar norepinefrina en hipotensión profunda - la hipotensión prolongada aumenta independientemente la mortalidad 7, 8
• No usar fenilefrina como primera línea - puede comprometer el flujo microcirculatorio a pesar de elevar la PAM 5
• No escalar norepinefrina indefinidamente - agregar vasopresina cuando se alcanza 0.25 mcg/kg/min 1, 6
• No olvidar buscar depleción oculta de volumen cuando se requieren dosis muy altas - el monitoreo de presión venosa central puede ser útil 2