Rol del Neurólogo en el Manejo del Delirium
El neurólogo debe enfocarse en identificar y tratar lesiones neurológicas primarias subyacentes, distinguir el delirium de otras patologías neurológicas, y evaluar pacientes con delirium superpuesto a lesión cerebral focal, ya que esta combinación empeora significativamente el pronóstico. 1
Evaluación Neurológica Especializada en Delirium
Distinción entre Lesión Neurológica Focal y Delirium
- El concepto fundamental es que el delirium representa una "lesión micro-difusa" causada por anormalidades celulares y de neurotransmisores que puede ocurrir sobre una "lesión macro-focal" primaria como un accidente cerebrovascular o traumatismo craneoencefálico. 1
- El neurólogo debe establecer y documentar una nueva línea base de función neurológica después de la lesión primaria, y cualquier cambio o fluctuación debe considerarse en el contexto de la lesión cerebral primaria o su evolución. 1
- El delirium debe incluirse en el diagnóstico diferencial, dado que el delirium superpuesto a una lesión neurológica primaria puede predecir peores resultados. 1
Herramientas de Evaluación en Pacientes Neurológicos
- El CAM-ICU y el ICDSC son herramientas validadas que pueden utilizarse en pacientes con lesión neurológica primaria. 1
- El ICDSC puede ser preferible porque no puntúa cambios en el estado de alerta y atención directamente atribuibles a medicación sedante reciente como puntos positivos. 1
- En pacientes neurológicos, el diagnóstico de delirium puede representar evidencia de progresión de la enfermedad subyacente y debe impulsar una evaluación para detectar un nuevo déficit neurológico o proceso neurológico específico. 1
Evaluación Diagnóstica Neurológica Específica
Indicaciones para Neuroimagen
- La neuroimagen debe ser selectiva, no rutinaria, guiada por características clínicas específicas: 2, 3
- Déficits neurológicos focales
- Historia de traumatismo craneal reciente
- Convulsiones de nueva aparición
- Signos de hipertensión intracraneal
- Estado mental alterado inexplicable a pesar de la evaluación inicial
Estudios Neurofisiológicos
- La electroencefalografía debe considerarse cuando se sospecha actividad convulsiva. 3
- La punción lumbar está indicada cuando se sospecha infección del sistema nervioso central. 3
- Las medidas de metabolismo de glucosa (PET con fluorodesoxiglucosa), electroencefalografía y resonancia magnética cerebral o espectroscopia pueden ser más informativas durante el pico de la enfermedad. 1
Manejo de Poblaciones Neurológicas Vulnerables
Pacientes con Deterioro Cognitivo Previo
- Los pacientes con deterioro cognitivo leve están en riesgo de delirium, y el delirium puede ocurrir en pacientes con demencia (delirium superpuesto a demencia). 1
- En la UCI, la evaluación del delirium en el contexto de demencia requiere una evaluación precisa del nivel de alerta. 1
- Reconociendo las limitaciones actuales de las herramientas para evaluar el delirium superpuesto a demencia, sigue siendo imperativo realizar el tamizaje utilizando herramientas estándar como el CAM-ICU e ICDSC. 1
Consideraciones Especiales
- Se debe tener especial cuidado en pacientes con afasia para evitar clasificación errónea con el Brief-CAM. 4
- La atención especial debe dirigirse hacia pacientes con dificultades del lenguaje como afasia/disartria. 4
Evaluación Cognitiva Post-Delirium
Momento Apropiado para Evaluación
- Esperar al menos 2-4 semanas después de la resolución completa del delirium antes de realizar pruebas de deterioro cognitivo. 5
- Confirmar que el paciente ha regresado a su estado basal o que los síntomas de delirium se han resuelto completamente antes de realizar pruebas cognitivas formales. 5
- Durante el delirium, las evaluaciones cognitivas no son confiables debido a las fluctuaciones en el estado mental, que pueden variar sustancialmente a lo largo del día. 5
Documentación y Seguimiento
- Documentar cuidadosamente la línea base cognitiva previa al delirium para comparaciones futuras. 5
- La edad avanzada y las comorbilidades pueden requerir períodos de recuperación más prolongados. 5
Trampas Comunes a Evitar
- No reconocer el delirium hipoactivo, que es comúnmente pasado por alto en entornos clínicos. 2, 3
- Atribuir síntomas a demencia sin investigar causas agudas puede llevar a diagnóstico tardío y tratamiento inapropiado. 2, 3
- Confundir el delirium con trastornos psiquiátricos primarios puede llevar a tratamiento inapropiado y diagnóstico tardío. 3
- No realizar pruebas de "despertar" en pacientes con hipertensión intracraneal inestable, ya que plantean riesgos significativos y a menudo pueden llevar a descompensación fisiológica. 1