What is the best course of action for a patient with hypothyroidism, taking Levothyroxine, who presents with a severe, unrelenting headache unresponsive to acetaminophen?

Manejo de Cefalea Severa No Responsiva a Paracetamol en Paciente con Hipotiroidismo

Esta paciente de 21 años con cefalea severa tipo cintillo, punzante, de inicio brusco (8/10) y 24 horas de evolución requiere tratamiento inmediato con NSAIDs (ketorolac 30mg IV o naproxeno 500-825mg oral) más metoclopramida 10mg IV, y debe ser evaluada urgentemente para descartar cefalea secundaria dado el patrón de inicio brusco y severidad. 1

Evaluación Urgente Necesaria

Banderas rojas presentes que requieren atención inmediata:

• El inicio brusco de esta cefalea severa (8/10) es una bandera roja crítica que requiere descartar hemorragia subaracnoidea, disección arterial, o trombosis venosa cerebral 2, 3
• La cefalea tipo "cintillo" con intensidad 8/10 que no ha cedido en 24 horas, sin respuesta a analgésicos, justifica neuroimagen urgente 2
• En pacientes con hallazgos neurológicos inexplicados o cefalea con características atípicas, se debe considerar neuroimagen 2

Tratamiento Agudo Inmediato

Primera línea para cefalea severa:

• Ketorolac 30mg IV es el NSAID parenteral de elección con inicio rápido de acción y duración de aproximadamente 6 horas, con mínimo riesgo de cefalea de rebote 1, 2
• Metoclopramida 10mg IV proporciona analgesia sinérgica además de tratar las náuseas, y ha demostrado ser efectiva como monoterapia para dolor de migraña 1, 2
• Proclorperazina 10mg IV es alternativa efectiva comparable a metoclopramida para alivio del dolor de cefalea 1

Si la vía oral es tolerada:

• Naproxeno sódico 500-825mg oral al inicio, puede repetirse cada 2-6 horas según necesidad (máximo 1.5g/día) 1
• Combinación de aspirina + paracetamol + cafeína para migraña moderada a severa 2, 1

Consideraciones Específicas del Hipotiroidismo

Relación con la cefalea:

• El hipotiroidismo puede causar cefaleas como síntoma de desaceleración metabólica, reportado en 45-48% de pacientes con problemas cognitivos asociados 4
• Verificar adherencia a levotiroxina y niveles de TSH, ya que el hipotiroidismo no controlado puede contribuir a cefaleas crónicas 4
• La levotiroxina tiene interacciones mínimas con NSAIDs y antieméticos, permitiendo uso seguro de estos medicamentos 5

Precauciones Críticas

Evitar absolutamente:

• NO usar opioides (como oxicodona o hidromorphone) como primera línea, ya que causan dependencia, cefaleas de rebote y pérdida eventual de eficacia 2, 1
• NO usar paracetamol adicional dado que ya falló y su uso frecuente (>2 veces/semana) puede causar cefalea por sobreuso de medicación 2, 1
• Limitar terapia aguda a no más de 2 veces por semana para prevenir cefalea por sobreuso de medicación 1, 6

Algoritmo de Escalamiento si Falla Tratamiento Inicial

Si NSAIDs + metoclopramida fallan después de 2-3 episodios:

1. Cambiar a triptanes (sumatriptán 50-100mg oral, o 6mg subcutáneo para máxima eficacia) para ataques moderados a severos 1, 3
2. Si triptanes fallan, considerar dihidroergotamina (DHE) intranasal o IV 1, 2
3. Para ataques severos refractarios, considerar medicación de rescate solo después de abordar riesgo de abuso 1

Cuándo Referir a Neurología Urgente

Indicaciones absolutas de referencia inmediata:

• Cefalea de inicio súbito ("thunderclap") - requiere evaluación en urgencias para descartar hemorragia subaracnoidea 3, 6
• Cualquier signo neurológico focal, alteración del estado mental, o rigidez nucal 2, 3
• Cefalea que empeora con maniobra de Valsalva o que despierta del sueño 2
• Edad >50 años con cefalea de nuevo inicio, o cefalea progresivamente empeorante 2, 3

Terapia Preventiva

Si las cefaleas son frecuentes (>2 episodios/semana):

• Iniciar terapia preventiva en lugar de depender de tratamiento agudo repetido 2, 1
• Las opciones preventivas incluyen antihipertensivos, antiepilépticos, antidepresivos, o anticuerpos monoclonales anti-CGRP que reducen migraña en 1-3 días por mes comparado con placebo 3

Trampa Común a Evitar

NO permitir que la paciente aumente la frecuencia de uso de medicación aguda en respuesta a falla del tratamiento, ya que esto crea un ciclo vicioso de cefalea por sobreuso de medicación; en su lugar, transicionar a terapia preventiva mientras se optimiza la estrategia de tratamiento agudo 1