What is the recommended fluid management for an infant with septic shock?

Hidratación en Shock Séptico en Lactantes

En lactantes con shock séptico, administre bolos de cristaloides de 10-20 mL/kg hasta un total de 40-60 mL/kg en la primera hora, titulando según la respuesta clínica y suspendiendo si aparecen signos de sobrecarga de líquidos. 1

Estrategia de Reanimación Inicial

Volumen y Velocidad de Administración

• Administre bolos de 10-20 mL/kg de cristaloides, repitiendo según necesidad hasta alcanzar 40-60 mL/kg en la primera hora en sistemas de salud con disponibilidad de cuidados intensivos 1, 2
• La reanimación debe ser titulada continuamente según marcadores clínicos de gasto cardíaco, no como una infusión fija 1
• En algunos casos, pueden requerirse volúmenes tan altos como 200 mL/kg durante la reanimación inicial 1

Contexto Importante Según Recursos Disponibles

La estrategia varía significativamente según la disponibilidad de cuidados intensivos:

Con disponibilidad de UCI:

• Administre hasta 40-60 mL/kg en bolos durante la primera hora 1
• Continúe la reanimación con monitoreo hemodinámico avanzado cuando esté disponible 2

Sin disponibilidad de UCI:

• Si hay hipotensión presente: administre hasta 40 mL/kg en bolos (10-20 mL/kg por bolo) en la primera hora 1
• Si NO hay hipotensión: evite los bolos de líquidos y comience únicamente líquidos de mantenimiento 1

Esta distinción es crítica porque un ensayo clínico en África mostró mayor mortalidad con bolos agresivos de líquidos en niños con sepsis (muchos con malaria y anemia profunda) en contextos sin cuidados intensivos 1

Tipo de Líquido Recomendado

Primera Línea: Cristaloides Balanceados

• Use cristaloides balanceados/bufferizados (como Lactato de Ringer) en lugar de solución salina al 0.9% para la reanimación inicial 1, 2
• Los cristaloides son preferibles a la albúmina para la reanimación inicial, considerando costo y accesibilidad 1, 2
• Evite completamente los almidones (recomendación fuerte) y las gelatinas (recomendación débil) 1, 2

Consideraciones sobre Hemoglobina

• Mantenga la hemoglobina en un mínimo de 10 g/dL en lactantes con shock séptico, especialmente cuando se monitorea la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) con objetivo >70% 1
• La transfusión sanguínea puede ser necesaria en lugar de bolos de líquidos en niños con anemia profunda y sepsis severa, particularmente en casos de malaria 1

Marcadores Clínicos para Guiar la Reanimación

Parámetros de Monitoreo Continuo

Evalúe todos los siguientes marcadores después de cada bolo:

• Frecuencia cardíaca (normalización) 1, 2
• Presión arterial (mejoría) 1, 2
• Tiempo de llenado capilar (mejora a <2 segundos) 1, 2
• Nivel de conciencia (mejoría del estado mental) 1, 2
• Gasto urinario (aumento a >0.5 mL/kg/h) 1, 2
• Mediciones seriadas de lactato sérico 2

Signos de Sobrecarga de Líquidos que Obligan a Suspender los Bolos

Detenga inmediatamente la administración de bolos si aparecen:

• Signos clínicos de edema pulmonar (crepitantes, dificultad respiratoria) 1
• Hepatomegalia nueva o que empeora 1, 2
• Distensión venosa yugular marcada 1

Errores Comunes a Evitar

Trampa #1: No Reevaluar Después de Cada Bolo

• La reevaluación frecuente es obligatoria después de cada bolo de líquidos para detectar deterioro temprano o sobrecarga 1, 2
• No administre el volumen total de 40-60 mL/kg como una infusión continua sin pausas para evaluación 1

Trampa #2: Usar Signos Clínicos Aislados para Clasificar el Shock

• No use signos clínicos de cabecera de forma aislada para categorizar el shock como "caliente" o "frío" 1, 2
• Esta clasificación no debe guiar la terapia sin confirmación hemodinámica 1

Trampa #3: Retrasar la Reanimación en Pacientes Hipotensos

• En lactantes hipotensos con shock séptico, nunca retrase los bolos de líquidos mientras espera acceso venoso central o monitoreo avanzado 1, 2
• El acceso intraóseo es una alternativa válida si el acceso intravenoso es difícil 1

Trampa #4: Aplicar Protocolos Rígidos Sin Individualización

• Aunque las guías de 2020 de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomiendan 10-20 mL/kg por bolo (diferente de las recomendaciones previas de 20 mL/kg de 2015), la titulación según respuesta individual es más importante que el volumen específico del bolo 1, 2
• Algunos lactantes responderán con menos volumen, otros requerirán significativamente más 1

Monitoreo Hemodinámico Avanzado

Cuando esté disponible, use variables hemodinámicas avanzadas para guiar la reanimación adicional:

• Gasto cardíaco/índice cardíaco 2
• Resistencia vascular sistémica 2
• Saturación venosa central de oxígeno (SvcO2, objetivo >70%) 1, 2
• Medidas dinámicas de respuesta a líquidos (variación de volumen sistólico, variación de presión de pulso) 1

Estas medidas son superiores a las medidas estáticas (como presión venosa central) para predecir la respuesta a líquidos 1, 3

Transición a Vasopresores

Si después de la reanimación inicial con líquidos persiste la hipotensión:

• Inicie norepinefrina como vasopresor de primera línea para mantener una presión arterial media adecuada para la edad 1
• En adultos el objetivo es PAM ≥65 mmHg; en lactantes use valores normales para la edad 1
• Los vasopresores pueden iniciarse tempranamente si hay signos de sobrecarga de líquidos o respuesta inadecuada a la reanimación con líquidos 1