What is the initial therapy for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)?

Terapia Iniziale della BPCO

La terapia iniziale della BPCO deve essere guidata dal carico sintomatico e dal rischio di riacutizzazioni, con broncodilatatori a lunga durata d'azione come pilastro del trattamento farmacologico.

Stratificazione del Paziente e Scelta della Terapia

La scelta della terapia iniziale dipende dalla valutazione integrata di sintomi (utilizzando CAT o mMRC) e funzione polmonare:

Pazienti con Sintomi Lievi (CAT < 10, mMRC < 2)

• Iniziare con un singolo broncodilatatore a lunga durata d'azione (LABA o LAMA) per pazienti con FEV1 ≥ 80% del predetto 1
• I broncodilatatori a lunga durata d'azione sono superiori ai broncodilatatori a breve durata d'azione assunti al bisogno 1
• Non esiste evidenza per raccomandare una classe di broncodilatatori a lunga durata d'azione rispetto all'altra per il sollievo sintomatico; la scelta dipende dalla risposta individuale 1

Pazienti con Sintomi Moderati-Gravi (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2)

• La terapia di mantenimento iniziale deve essere la combinazione LAMA/LABA per pazienti con FEV1 < 80% del predetto 1
• La combinazione LAMA/LABA è preferita rispetto alla combinazione ICS/LABA considerando i miglioramenti aggiuntivi nella funzione polmonare e i tassi più bassi di eventi avversi come la polmonite 1
• Per pazienti con dispnea persistente in monoterapia, si raccomanda l'uso di due broncodilatatori 1
• Per pazienti con dispnea grave, la terapia iniziale con due broncodilatatori può essere considerata fin dall'inizio 1

Pazienti ad Alto Rischio di Riacutizzazioni

• La terapia tripla inalatoria ICS/LAMA/LABA è raccomandata per individui sintomatici con BPCO ad alto rischio di riacutizzazioni future (≥ 2 riacutizzazioni moderate o ≥ 1 riacutizzazione grave nell'ultimo anno) 1
• La combinazione LAMA/LABA è superiore alla combinazione LABA/ICS nella prevenzione delle riacutizzazioni e nel miglioramento degli outcome riportati dai pazienti 1
• Se si sceglie inizialmente un singolo broncodilatatore, un LAMA è preferito per la prevenzione delle riacutizzazioni rispetto ai LABA 1
• La terapia tripla dovrebbe preferibilmente essere somministrata in un singolo inalatore 1

Considerazioni Speciali per Popolazioni Specifiche

Pazienti con Sovrapposizione Asma-BPCO

• La combinazione ICS/LABA può essere la prima scelta per pazienti con storia e/o reperti suggestivi di sovrapposizione asma-BPCO e/o conta elevata di eosinofili nel sangue 1
• La terapia combinata ICS/LABA dovrebbe essere utilizzata in individui con asma concomitante 1

Avvertenze Importanti

• La monoterapia con ICS non deve MAI essere utilizzata nella gestione della BPCO e è controindicata in tutti gli individui con BPCO stabile e basso rischio di riacutizzazioni 1
• Gli ICS aumentano il rischio di sviluppare polmonite, particolarmente nei pazienti ad alto rischio 1

Interventi Non Farmacologici Essenziali

Cessazione del Fumo

• La cessazione del fumo è l'intervento singolo più critico che modifica la progressione della malattia e migliora la sopravvivenza 2
• La combinazione di farmacoterapia con supporto comportamentale raggiunge i tassi di cessazione più elevati, fino al 25% di successo a lungo termine 2
• La terapia sostitutiva con nicotina aumenta i tassi di astinenza rispetto al placebo 2

Vaccinazioni

• La vaccinazione antinfluenzale riduce le malattie gravi, la morte e la frequenza delle riacutizzazioni 2
• I vaccini pneumococcici sono raccomandati per tutti i pazienti ≥65 anni e pazienti più giovani con comorbidità significative 2

Riabilitazione Polmonare

• La riabilitazione polmonare migliora i sintomi, la qualità della vita e la capacità funzionale e dovrebbe essere implementata per tutti i pazienti sintomatici (Gruppi B, C e D secondo GOLD) 2, 1

Algoritmo Decisionale Pratico

1. Confermare la diagnosi con spirometria post-broncodilatatore (FEV1/FVC < 0.7) 1
2. Valutare il carico sintomatico (CAT, mMRC) e la funzione polmonare (FEV1% predetto) 1
3. Valutare il rischio di riacutizzazioni (storia di riacutizzazioni nell'ultimo anno) 1
4. Applicare la strategia terapeutica appropriata:
   • Sintomi lievi + FEV1 ≥ 80%: LABA o LAMA singolo 1
   • Sintomi moderati-gravi + FEV1 < 80%: LAMA/LABA 1
   • Alto rischio riacutizzazioni + sintomi: ICS/LAMA/LABA 1
5. Verificare sempre la tecnica inalatoria e l'aderenza 1

Insidie Comuni da Evitare

• Non utilizzare mai ICS in monoterapia nella BPCO 1
• Non sottovalutare l'importanza della cessazione del fumo come intervento prioritario 2
• Non prescrivere ICS di routine senza considerare il rischio aumentato di polmonite 1
• Verificare regolarmente la tecnica inalatoria, poiché la tecnica scorretta è significativamente associata al controllo sintomatico inadeguato 1
• Considerare sempre la presenza di comorbidità che richiedono identificazione e gestione appropriata 3