Criterios de Remisión de Tormenta Tiroidea y Ajuste de Tratamiento
Criterios de Resolución de la Fase Aguda
La tormenta tiroidea se considera en resolución cuando se normalizan los tres criterios diagnósticos principales: temperatura corporal, frecuencia cardíaca proporcional a la temperatura, y estado mental, junto con la estabilización de la disfunción orgánica. 1
Parámetros Clínicos de Mejoría
- Temperatura: Resolución de la hipertermia (temperatura rectal >36°C y <37.5°C) sin necesidad de antipiréticos 1
- Cardiovascular: Frecuencia cardíaca <100 lpm en reposo, resolución del shock cardiogénico si estuvo presente, y estabilización hemodinámica sin vasopresores 2
- Neurológico: Recuperación del estado mental con desaparición de la agitación severa y confusión 1, 3
- Gastrointestinal: Resolución de vómitos, diarrea y normalización de las enzimas hepáticas 3
Monitoreo Durante la Fase de Resolución
Frecuencia de Evaluación
Monitorear la función tiroidea cada 2-3 semanas después de la estabilización inicial para detectar la transición a hipotiroidismo, que es común después del tratamiento de tormenta tiroidea. 4, 5, 6
- Medir TSH, T4 libre y T3 libre cada 2-3 semanas inicialmente 4, 5
- Vigilar específicamente el desarrollo de hipotiroidismo iatrogénico, que ocurre frecuentemente 4, 5, 6
- Monitorear tiempo de protrombina antes de procedimientos quirúrgicos debido al riesgo de hipoprotombinemia por metimazol 7
Vigilancia de Complicaciones
- Monitorear para agranulocitosis con el uso de tionamidas mediante conteo leucocitario 5, 6, 7
- Vigilar complicaciones cardíacas como insuficiencia cardíaca 5, 6
- El shock cardiogénico dentro de las primeras 48 horas post-admisión a UCI es un predictor independiente de mortalidad 2
Ajuste de Tratamiento en Fase de Resolución
Reducción de Beta-Bloqueadores
- Cuando el paciente se vuelve eutiroideo, puede requerirse una reducción de la dosis de beta-bloqueadores debido al aumento del aclaramiento que ocurría durante el hipertiroidismo. 7
- Los beta-bloqueadores con alta tasa de extracción pueden necesitar ajuste de dosis al normalizarse la función tiroidea 7
Ajuste de Tionamidas
Una TSH sérica elevada indica que se debe emplear una dosis de mantenimiento más baja de metimazol o propiltiouracilo. 7
- La dosis de mantenimiento usual de propiltiouracilo es 100-150 mg diarios después de la fase aguda 8
- Para metimazol, ajustar según la respuesta de TSH una vez que se resuelva la evidencia clínica de hipertiroidismo 7
- Monitorear función tiroidea para titular la dosis apropiada 7
Suspensión de Yodo
- El yodo (solución saturada de yoduro de potasio o yoduro de sodio) generalmente se suspende una vez que se controla la fase aguda, ya que su uso es solo para bloquear la liberación hormonal en la crisis 4, 5
- Nunca continuar yodo sin tionamidas, ya que puede empeorar la tirotoxicosis 4, 6
Reducción de Corticosteroides
- Los corticosteroides (dexametasona) se administran en la fase aguda para reducir la conversión periférica de T4 a T3 y tratar la insuficiencia suprarrenal relativa 4, 5, 6
- Pueden reducirse gradualmente una vez estabilizado el paciente, típicamente después de varios días de mejoría clínica 9
Ajuste de Otras Medicaciones
Anticoagulantes Orales
- Debido a la inhibición potencial de la actividad de vitamina K por metimazol, la actividad de anticoagulantes orales puede aumentarse; se requiere monitoreo adicional de PT/INR, especialmente antes de procedimientos quirúrgicos. 7
Glucósidos Digitálicos
- Los niveles séricos de digital pueden aumentar cuando los pacientes hipertiroideos en régimen estable de glucósidos digitálicos se vuelven eutiroideos; puede necesitarse una dosis reducida 7
Teofilina
- El aclaramiento de teofilina puede disminuir cuando los pacientes hipertiroideos en régimen estable de teofilina se vuelven eutiroideos; puede necesitarse una dosis reducida 7
Criterios de Remisión Completa
La remisión completa se define por la normalización sostenida de la función tiroidea (TSH dentro del rango normal) sin evidencia de disfunción orgánica, permitiendo la transición de terapia supresiva a terapia de reemplazo. 10
Indicadores de Remisión
- TSH dentro del rango normal en al menos dos mediciones consecutivas separadas por 2-3 semanas 4, 5
- T4 libre y T3 libre dentro de rangos normales 1
- Ausencia de síntomas de tirotoxicosis 3
- Resolución completa de cualquier disfunción orgánica 2
Tratamiento Definitivo Post-Remisión
Después de que la crisis aguda esté controlada, se debe planificar el tratamiento definitivo de la tirotoxicosis subyacente, que puede incluir terapia médica continuada, tiroidectomía o ablación con yodo radiactivo. 5, 9
- El tratamiento definitivo no debe intentarse durante la tormenta tiroidea activa 9
- La decisión entre las opciones definitivas depende de la etiología subyacente (enfermedad de Graves, tirotoxicosis asociada a amiodarona, etc.) 2
- En algunos casos, la disfunción tiroidea disminuye con el tiempo, permitiendo reducción o discontinuación de la terapia antitiroidea 10
Consideraciones Especiales
Pacientes con Tirotoxicosis Asociada a Amiodarona
- La tirotoxicosis asociada a amiodarona representa el 33% de los casos de tormenta tiroidea en UCI 2
- Estos pacientes pueden requerir manejo más prolongado y consideración de tiroidectomía como tratamiento definitivo 2