What is the best course of treatment for a patient with a 1-month history of ocular pruritus, nasal mucosa pruritus, and retropharyngeal mucosa pruritus, with symptoms of ocular secretion and waking up with stuck eyelashes, who has shown relief with clorfenamina (chlorpheniramine) syrup and ungüento cloranfenicol (chloramphenicol ointment)?

Tratamiento de Rinoconjuntivitis Alérgica en Paciente Pediátrico

Suspenda inmediatamente el ungüento de cloranfenicol y continúe con antihistamínicos orales de segunda generación, agregando un antihistamínico tópico ocular o corticoesteroide intranasal para control óptimo de los síntomas oculares y nasales.

Diagnóstico Clínico

Este cuadro de un mes de evolución con prurito ocular, nasal y retrofaríngeo, secreción ocular matutina con pestañas pegadas, y empeoramiento al regresar del colegio es característico de rinoconjuntivitis alérgica estacional o perenne 1. La respuesta favorable a clorfenamina confirma el componente alérgico mediado por histamina 2.

Errores en el Manejo Actual

El uso de ungüento de cloranfenicol (antibiótico) es inapropiado y potencialmente dañino:

• Los antibióticos no tienen indicación en conjuntivitis alérgica y su uso indiscriminado aumenta la resistencia bacteriana, especialmente en niños 1
• El cloranfenicol no trata la inflamación alérgica subyacente 1
• Los antibióticos tópicos pueden causar toxicidad ocular y reacciones de hipersensibilidad con uso prolongado 1

Tratamiento Recomendado

Primera Línea: Antihistamínicos

Antihistamínico oral de segunda generación (continuar):

• La clorfenamina (primera generación) funcionó pero causa sedación y deterioro del rendimiento escolar 1
• Cambiar a antihistamínico de segunda generación como cetirizina, loratadina, desloratadina o fexofenadina para evitar somnolencia 1
• Estos controlan tanto síntomas nasales como oculares en rinoconjuntivitis 1, 2
• Uso continuo es más efectivo que uso intermitente para rinitis alérgica estacional y perenne 1

Agregar tratamiento tópico ocular específico:

• Antihistamínico tópico ocular (olopatadina 0.1%, ketotifeno) dos veces al día para control rápido del prurito ocular 1
• Los antihistamínicos tópicos tienen inicio de acción rápido y son superiores o iguales a antihistamínicos orales para síntomas oculares 1
• Controlan efectivamente el prurito, hiperemia y secreción ocular 3

Medidas Complementarias Inmediatas

Para alivio sintomático:

• Compresas frías en ojos para reducir prurito e inflamación 1
• Irrigación con solución salina o lágrimas artificiales para remover alérgenos y aliviar síntomas leves 1
• Estas medidas son seguras y pueden usarse frecuentemente 1

Segunda Línea si Síntomas Persisten

Corticoesteroide intranasal:

• Si los antihistamínicos no controlan completamente los síntomas nasales y oculares, agregar corticoesteroide intranasal 1
• Los corticosteroides intranasales son la monoterapia más efectiva para rinitis alérgica y también alivian síntomas oculares asociados 1
• Inicio de acción dentro de 12 horas, efecto máximo en días 1
• Iniciar antes de la temporada de polen si se identifica patrón estacional para modificar la respuesta de fase tardía 1

Estabilizadores de mastocitos tópicos oculares:

• Considerar si se requiere tratamiento profiláctico a largo plazo 1
• Requieren varios días para efecto óptimo, menos útiles para síntomas agudos 1

Advertencias Críticas

Nunca use corticosteroides tópicos oculares sin supervisión oftalmológica:

• Pueden causar glaucoma y cataratas con uso prolongado 1
• Potencian infecciones por herpes simple si están presentes 1
• Si se usan, requieren monitoreo de presión intraocular y examen con dilatación pupilar 1

Evite descongestionantes oculares prolongados:

• Uso mayor a 10 días causa hiperemia de rebote ("conjuntivitis medicamentosa") 1

Identifique y evite alérgenos desencadenantes:

• El empeoramiento al regresar del colegio sugiere exposición a alérgenos ambientales (polen, ácaros, moho) 1
• Implementar medidas de control ambiental 1

Seguimiento

Reevaluar en 3-4 días:

• Si no hay mejoría con antihistamínicos orales y tópicos, considerar agregar corticoesteroide intranasal 1
• Evaluar agudeza visual, biomicroscopía con lámpara de hendidura si disponible 1

Referir a oftalmología si:

• Pérdida visual
• Dolor ocular moderado a severo
• Falta de respuesta al tratamiento
• Compromiso corneal
• Episodios recurrentes 1

Considerar inmunoterapia con alérgenos:

• Si los síntomas son persistentes, severos o requieren medicación continua 1
• Puede modificar la historia natural de la enfermedad alérgica 1