Rischio di Ictus in Pazienti con Emicrania Cronica che Utilizzano una Spirale (IUD)
Una spirale intrauterina (IUD) non aumenta il rischio di ictus nelle pazienti con emicrania cronica, indipendentemente dal tipo di emicrania, e rappresenta un'opzione contraccettiva sicura e raccomandata. 1, 2
Distinzione Fondamentale: Tipo di Contraccettivo
Il rischio di ictus nell'emicrania dipende criticamente dal tipo di contraccettivo utilizzato, non dalla spirale stessa:
Spirali Intrauterine (IUD) - Sicure per Tutte le Emicraniche
- Le spirali al levonorgestrel (ormonali) e al rame (non ormonali) non aumentano il rischio di ictus nelle donne con emicrania, sia con che senza aura 1, 2
- Gli IUD progestinici sono esplicitamente raccomandati come opzione sicura secondo le linee guida AHA/ASA 2024 2
- Gli IUD al rame, essendo completamente non ormonali, non comportano alcun rischio cerebrovascolare 2
Contraccettivi Orali Combinati (COC) - Il Vero Problema
Il rischio di ictus nell'emicrania è associato ai contraccettivi orali combinati contenenti estrogeni, non alle spirali:
- L'uso di contraccettivi orali combinati (COC) nelle donne con emicrania con aura aumenta il rischio di ictus di 7 volte (RR 7.02; 95% CI, 1.51-32.68) 3
- Nelle donne giovani (<45 anni) con emicrania con aura che usano COC, il rischio aumenta di 3.65 volte (RR 3.65; 95% CI, 2.21-6.04) 3
- I COC sono controindicati nelle donne con emicrania con aura secondo le linee guida AHA/ASA 2
Profilo di Rischio Basale dell'Emicrania Cronica
Emicrania con Aura
- L'emicrania con aura aumenta indipendentemente il rischio di ictus ischemico di 2.16 volte (RR 2.16; 95% CI, 1.53-3.03) rispetto alla popolazione generale 3
- Il rischio è particolarmente elevato nelle donne (RR 2.08; 95% CI, 1.13-3.84) 3
- L'alta frequenza di attacchi (>1 volta/settimana) nelle donne con emicrania con aura aumenta ulteriormente il rischio (HR 4.25; 95% CI, 1.36-13.29) 3
Emicrania senza Aura
- L'emicrania senza aura ha un'associazione molto più debole con l'ictus (RR 1.23; 95% CI, 0.90-1.69), che non raggiunge significatività statistica 3
Fattori di Rischio Aggiuntivi da Valutare
Anche con una spirale sicura, è essenziale valutare altri fattori che amplificano il rischio di ictus nell'emicrania:
- Fumo di sigaretta: aumenta il rischio di ictus di 9 volte nelle donne con emicrania (RR 9.03; 95% CI, 4.22-19.34) 3
- Età <45 anni: rappresenta un periodo di maggior rischio, specialmente nelle donne 3
- Ipertensione: deve essere controllata, poiché aumenta il rischio di ictus ischemico di 3.1-14.5 volte 1
- Stati di ipercoagulabilità: più frequenti nelle emicraniche (38.6% vs 16.4%) 3
Raccomandazioni Pratiche
Algoritmo Decisionale per la Contraccezione nell'Emicrania Cronica
Per pazienti con emicrania SENZA aura:
- Spirale al levonorgestrel o al rame: SICURA e RACCOMANDATA 1, 2
- Contraccettivi orali combinati a basso dosaggio (<50 μg etinilestradiolo): possibili se assenza di altri fattori di rischio 1
- Pillole solo progestiniche: sicure 2
Per pazienti con emicrania CON aura:
- Spirale al levonorgestrel o al rame: SICURA e RACCOMANDATA 1, 2
- Contraccettivi orali combinati: CONTROINDICATI 2
- Pillole solo progestiniche: sicure e raccomandate 2
- Impianto al etonogestrel: sicuro 1
Counseling Essenziale
- Consigliare alle pazienti con emicrania e ictus pregresso che assumono COC di passare ad altre forme di contraccezione (Classe IIa, Livello di Evidenza C) 3
- Valutare e trattare tutti i fattori di rischio vascolare modificabili, in particolare il fumo 3, 4
- Monitorare la pressione arteriosa regolarmente 1
- Considerare la valutazione di stati di ipercoagulabilità nelle giovani donne con emicrania e ictus 3
Insidie Comuni da Evitare
- Non confondere il rischio degli IUD con quello dei contraccettivi orali combinati: sono profili di sicurezza completamente diversi 1, 2
- Non sottovalutare l'importanza di distinguere emicrania con aura da emicrania senza aura: questa distinzione è cruciale per la stratificazione del rischio 3
- Non trascurare la cessazione del fumo: il fumo combinato con l'emicrania ha un effetto moltiplicativo sul rischio di ictus 3
- Non prescrivere COC a donne con emicrania con aura, anche se giovani e senza altri fattori di rischio 2