Diagnostic différentiel et prise en charge de la diarrhée
La réhydratation orale avec une solution de réhydratation orale (SRO) à osmolarité réduite constitue le traitement de première ligne pour toute diarrhée avec déshydratation légère à modérée, tandis que les antibiotiques empiriques ne sont généralement PAS recommandés pour la diarrhée aqueuse chez les patients immunocompétents. 1
Classification par durée
La classification temporelle guide l'approche diagnostique et thérapeutique :
- Diarrhée aiguë : <14 jours, généralement d'origine infectieuse (virale > bactérienne > parasitaire) 1, 2
- Diarrhée prolongée : 7-13 jours 2
- Diarrhée persistante : 14-29 jours, nécessite une réévaluation pour causes non infectieuses 2
- Diarrhée chronique : ≥30 jours, étiologies diverses incluant maladies inflammatoires intestinales et colite microscopique 1, 2
Diagnostic différentiel selon la présentation clinique
Diarrhée aqueuse aiguë
Les étiologies infectieuses principales incluent :
- Virales : norovirus, rotavirus (les plus fréquentes) 1
- Bactériennes : Vibrio cholerae, E. coli entérotoxinogène, Salmonella non typhoïde 1
- Parasitaires : Giardia, Cryptosporidium 1
Diarrhée sanglante (dysenterie)
Nécessite une évaluation urgente pour :
- Shigella (cause classique de dysenterie bacillaire) 1, 3
- Campylobacter 1
- Salmonella 1
- STEC (E. coli producteur de toxine Shiga) : recherche obligatoire par détection de toxine Shiga ou gènes codants, avec distinction entre O157:H7 et non-O157 1
- Yersinia enterocolitica (surtout chez enfants avec douleur du quadrant inférieur droit mimant une appendicite) 1
Évaluation initiale obligatoire
Obtenir une histoire clinique et d'exposition détaillée chez TOUS les patients présentant une diarrhée 1, incluant :
- État d'hydratation : turgor cutané, muqueuses, état mental, temps de recoloration capillaire (priorité absolue, surtout chez jeunes enfants et personnes âgées) 1, 4
- Présence de fièvre, sang dans les selles, douleurs abdominales sévères 1
- Facteurs de risque : immunosuppression, voyage récent, exposition à l'eau salée/saumâtre, consommation de fruits de mer crus, contact avec garderies/établissements de soins 1
- Utilisation récente d'antibiotiques (suspicion de C. difficile) 4
Indications pour tests diagnostiques
Effectuer une coproculture et recherche de pathogènes dans les situations suivantes 1 :
- Diarrhée sanglante
- Fièvre avec douleurs abdominales sévères ou signes de sepsis
- Nourrissons <3 mois
- Patients immunodéprimés
- Symptômes persistant >7 jours
- Voyage récent en zone endémique
- Suspicion d'épidémie (garderies, établissements de soins)
Tests spécifiques :
- STEC : utiliser milieu sorbitol-MacConkey ou agar chromogène pour O157:H7, plus détection de toxine Shiga pour autres sérotypes 1
- Hémocultures : nourrissons <3 mois, signes de septicémie, suspicion de fièvre entérique, patients immunodéprimés 1
- Yersinia : douleur abdominale persistante, exposition au porc cru/mal cuit 1
- Vibrio : selles "eau de riz" volumineuses ou exposition à eau salée/fruits de mer 1
Prise en charge thérapeutique
1. Réhydratation (PRIORITÉ ABSOLUE)
Déshydratation légère à modérée :
- SRO à osmolarité réduite : 50-100 mL/kg sur 2-4 heures 1, 4
- Remplacer les pertes continues : ~10 mL/kg par selle aqueuse, 2 mL/kg par vomissement 4
- Administration nasogastrique possible si refus de boire ou faiblesse 1
Déshydratation sévère :
- Réhydratation intraveineuse immédiate (Ringer lactate ou sérum physiologique) jusqu'à normalisation du pouls, perfusion, état mental 1, 4
- Indications IV : déshydratation sévère, choc, altération de l'état mental, échec de SRO, iléus 1
- Après stabilisation, compléter avec SRO 1
2. Antibiothérapie empirique
CONTRE-INDIQUÉE dans la majorité des cas de diarrhée aqueuse chez l'immunocompétent 1, 3
Indications STRICTES pour antibiothérapie empirique 3 :
- Nourrissons <3 mois avec suspicion d'infection bactérienne
- Fièvre + douleur abdominale + diarrhée sanglante (suspicion de shigellose)
- Voyageurs récents avec fièvre ≥38,5°C ou signes de sepsis
- Patients immunodéprimés avec maladie sévère
- Suspicion de fièvre entérique
Choix d'antibiotiques empiriques 3 :
- Adultes : fluoroquinolone (ciprofloxacine 750 mg dose unique ou 500 mg 2×/jour × 3 jours) OU azithromycine (1 g dose unique ou 500 mg/jour × 3 jours)
- Enfants : azithromycine (selon résistances locales) ou céphalosporine 3e génération pour nourrissons <3 mois
- Voyageurs en Asie du Sud-Est/Inde : azithromycine préférée (résistance aux fluoroquinolones >90% pour Campylobacter) 3
CONTRE-INDICATION ABSOLUE : Ne JAMAIS donner d'antibiotiques en cas de suspicion de STEC O157 ou autre STEC producteur de toxine Shiga 2 (risque accru de syndrome hémolytique et urémique) 3
Modifier ou arrêter l'antibiothérapie dès identification d'un pathogène 1, 3
3. Traitement symptomatique
- CONTRE-INDIQUÉ chez enfants <18 ans 1
- CONTRE-INDIQUÉ en cas de diarrhée sanglante, fièvre élevée, suspicion de diarrhée inflammatoire/invasive (risque de mégacôlon toxique) 1
- Peut être utilisé chez adultes immunocompétents avec diarrhée aqueuse afébrile 1
Antiémétiques :
- Ondansétron peut faciliter la tolérance de la réhydratation orale chez enfants >4 ans avec vomissements 1
Probiotiques :
- Peuvent réduire la sévérité et durée des symptômes chez adultes et enfants immunocompétents 1
Supplémentation en zinc :
- Réduit la durée de diarrhée chez enfants 6 mois-5 ans dans pays à forte prévalence de carence 1
4. Nutrition
- Continuer l'allaitement maternel pendant tout l'épisode diarrhéique 1
- Reprendre alimentation habituelle adaptée à l'âge dès réhydratation complétée 1
Pièges à éviter
- Surutilisation d'antibiotiques empiriques dans diarrhée aqueuse non compliquée (favorise résistance) 3
- Négliger la réhydratation en se concentrant uniquement sur l'antibiothérapie 3
- Antibiotiques dans STEC : augmente risque de SHU 3
- Lopéramide chez enfants ou en cas de diarrhée inflammatoire : risque de mégacôlon toxique 1
- Ignorer les résistances géographiques : fluoroquinolones inefficaces en Asie du Sud-Est 3
Critères d'hospitalisation
- Déshydratation sévère 4
- Incapacité à tolérer la réhydratation orale 4
- Nourrissons <3 mois 4
- Signes de sepsis ou altération de l'état mental 1
Réévaluation et suivi
- Si diarrhée persiste >14 jours : considérer étiologies non infectieuses (maladie inflammatoire intestinale, colite microscopique, malabsorption) 1, 4
- Réévaluer équilibre hydro-électrolytique, statut nutritionnel, réponse au traitement 4
- Tests de suivi non recommandés après résolution des symptômes dans la plupart des cas 4