Is PCR (Polymerase Chain Reaction) for tuberculosis (TB) ordered on pleural fluid?

PCR para Tuberculosis en Líquido Pleural

La PCR para tuberculosis SÍ se puede solicitar en líquido pleural, pero NO debe usarse como prueba única o de primera línea; la biopsia pleural con cultivo y sensibilidad sigue siendo el método diagnóstico preferido según las guías británicas de 2023. 1, 2

Recomendación Principal

El muestreo de tejido pleural mediante biopsia (guiada por imagen o toracoscópica) debe ser la opción preferida para todos los pacientes con sospecha de derrame pleural tuberculoso (recomendación fuerte por consenso). 1, 2

Utilidad de la PCR en Líquido Pleural

Rendimiento Diagnóstico

• La PCR dirigida a la secuencia IS6110 de Mycobacterium tuberculosis en líquido pleural tiene una sensibilidad del 73.8-81% y especificidad del 90-100% para tuberculosis pleural confirmada 3, 4
• La sensibilidad de la PCR en tiempo real es menor (42.8%) pero con especificidad alta (94.2%), mejorando la detección de TB del 30.6% al 42.9% comparado con baciloscopia y cultivo de líquido pleural solamente 5
• Todos los especímenes con cultivo positivo fueron PCR positivos, indicando que la PCR es más útil cuando el cultivo es negativo 4

Limitaciones Importantes

• La PCR NO debe usarse como prueba única sustitutiva de los métodos diagnósticos convencionales, sino como herramienta adicional 6
• La mejor sensibilidad se logra combinando cultivo e histopatología de especímenes de tejido pleural, no de líquido 5
• En áreas de alta prevalencia de TB, ni la PCR ni la ADA deben considerarse pruebas únicas 6

Estrategia Diagnóstica Recomendada

Análisis Inicial del Líquido Pleural

Cuando se realiza toracocentesis en sospecha de TB pleural, enviar:

• 5-10 mL en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio ADEMÁS de contenedores estériles 1, 7
• Tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y cultivo para micobacterias 1, 7
• Adenosina deaminasa (ADA): sensibilidad 91%, especificidad 88% en poblaciones de alta prevalencia 1, 8
• Interferón-gamma (IFN-γ): sensibilidad 95%, especificidad 96% 1, 9
• Recuento celular diferencial (predominio linfocitario >50% sugiere TB) 2, 7

Combinación de Pruebas

• La combinación de "PCR O IFN-γ" mostró la mayor sensibilidad: 100% en TB pleural confirmada y 96.2% en TB pleural probable 9
• El uso combinado de PCR y ADA confirmó TB pleural en 14 de 16 pacientes, y cuando se analizó junto con métodos convencionales, se logró diagnóstico en todos los casos 6
• La combinación de PCR, IFN-γ y ADA permite aumentar selectivamente la sensibilidad y especificidad comparado con métodos individuales 3

Algoritmo Práctico

En Poblaciones de Alta Prevalencia de TB:

1. Realizar toracocentesis y enviar líquido pleural para: ADA, IFN-γ, PCR, BAAR, cultivo, y citología 2, 7
2. Si ADA >35-45 U/L con >50% linfocitos: altamente sugestivo de TB 2, 8
3. Proceder SIEMPRE a biopsia pleural (guiada por imagen o toracoscópica) para histología (sensibilidad 69-97%) y cultivo con pruebas de sensibilidad 2, 7

En Poblaciones de Baja Prevalencia de TB:

1. Usar ADA como prueba de exclusión: ADA normal hace TB muy improbable 1, 8
2. Si ADA elevada o sospecha clínica persiste: proceder a biopsia pleural 1, 2
3. PCR puede agregarse como prueba complementaria rápida, pero no sustituye la biopsia 4, 5

Advertencias Importantes

Falsos Positivos de ADA:

• Empiema y derrames paraneumónicos 8
• Pleuritis reumatoide 8
• Estas condiciones reducen la especificidad de ADA 8

Falsos Negativos de ADA:

• Pacientes VIH positivos con TB pueden no tener ADA elevada 8
• Considerar esta limitación crítica en poblaciones con alta prevalencia de VIH 8

Consideraciones de la PCR:

• La PCR es rápida (resultados en 24-48 horas vs. semanas para cultivo) pero menos sensible que la biopsia 4, 5
• Útil cuando se necesita diagnóstico rápido, pero resultado negativo NO excluye TB 5
• La PCR en tiempo real de líquido pleural es una prueba adicional útil y no invasiva para diagnóstico rápido 5

Enfoque Definitivo

Nunca confiar únicamente en PCR de líquido pleural para diagnosticar o excluir tuberculosis pleural. La biopsia pleural con histología (buscando granulomas caseosos) y cultivo micobacteriano con pruebas de sensibilidad a fármacos sigue siendo el estándar de oro y debe realizarse en todos los casos sospechosos 1, 2, 7. La PCR, ADA e IFN-γ en líquido pleural son herramientas complementarias valiosas que aceleran el diagnóstico cuando se usan en combinación, pero no reemplazan la necesidad de obtener tejido pleural 3, 6, 9.