Prise en charge de la bilirubine totale à 42 mg/L (2,5 mg/dL)
Pour un nouveau-né avec une bilirubine totale de 42 mg/L (2,5 mg/dL), aucune intervention n'est nécessaire car ce niveau est physiologique et bien en dessous des seuils de traitement; pour un adulte, cette valeur légèrement élevée nécessite une évaluation diagnostique pour déterminer s'il s'agit d'une hyperbilirubinémie non conjuguée (comme le syndrome de Gilbert) ou conjuguée (suggérant une obstruction biliaire ou une maladie hépatique). 1, 2
Contexte selon l'âge du patient
Si c'est un nouveau-né (≥35 semaines de gestation)
Évaluation du risque:
- Une bilirubine de 42 mg/L (2,5 mg/dL) est dans les limites normales pour un nouveau-né et ne nécessite aucun traitement 3, 4
- Les seuils de photothérapie pour les nouveau-nés à terme sans facteurs de risque commencent généralement autour de 250-300 µmol/L (15-18 mg/dL) selon l'âge postnatal 3
- Surveillez les facteurs de risque d'hyperbilirubinémie sévère: déficit en G6PD, allaitement maternel exclusif avec apport calorique inadéquat, incompatibilité ABO/Rh 1, 5
Surveillance recommandée:
- Évaluez visuellement la progression de l'ictère 4
- Ne vous fiez jamais uniquement à l'évaluation visuelle; obtenez toujours une mesure de bilirubine sérique totale ou transcutanée si l'ictère progresse 4
- Encouragez l'allaitement maternel fréquent (8-12 fois par 24 heures) pour prévenir la déshydratation et favoriser l'élimination de la bilirubine 5
Si c'est un adulte
Évaluation diagnostique initiale obligatoire:
- Fractionnez immédiatement la bilirubine pour déterminer si elle est principalement non conjuguée ou conjuguée 1, 2
- Obtenez un bilan hépatique complet: ALT, AST, phosphatase alcaline, GGT, albumine 1, 2
- Mesurez le temps de prothrombine (TP) et l'INR pour évaluer la fonction de synthèse hépatique 1
- Effectuez une numération formule sanguine avec frottis périphérique pour rechercher une hémolyse si l'hyperbilirubinémie non conjuguée est suspectée 1
Algorithme diagnostique pour l'adulte
Si hyperbilirubinémie principalement non conjuguée (>80% non conjuguée):
- Considérez le syndrome de Gilbert (le plus fréquent, bénin) 1, 2
- Recherchez une hémolyse: comptez les réticulocytes, mesurez l'haptoglobine et la LDH 1, 2
- Aucun traitement n'est nécessaire pour le syndrome de Gilbert 2
Si hyperbilirubinémie principalement conjuguée (>50% conjuguée):
- Effectuez une échographie abdominale comme examen d'imagerie initial pour évaluer une obstruction biliaire (spécificité de 71-97% pour détecter l'obstruction) 1, 6
- L'échographie est la modalité la plus rentable et la moins invasive 6
- Si l'échographie montre une dilatation des voies biliaires, envisagez une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou une tomodensitométrie comme examens de suivi 6
- Consultez un expert si la bilirubine directe représente 50% ou plus de la bilirubine totale 1
Signaux d'alarme nécessitant une attention urgente
Pour les nouveau-nés:
- Bilirubine sérique totale ≥25 mg/dL (428 µmol/L) à tout moment = urgence médicale nécessitant une admission immédiate pour photothérapie intensive 1, 4
- Signes d'encéphalopathie bilirubinique aiguë (hypertonie, opisthotonos, fièvre, cri aigu): exsanguino-transfusion immédiate même si la bilirubine diminue 3, 4
- Échec de la diminution de la bilirubine pendant la photothérapie suggère une hémolyse 1
Pour les adultes:
- Signes d'insuffisance hépatique aiguë (encéphalopathie, coagulopathie) accompagnant l'hyperbilirubinémie 1
- Bilirubine conjuguée >25 µmol/L chez un nourrisson nécessite une référence urgente en pédiatrie pour évaluer une maladie hépatique possible 1
Pièges à éviter
- Ne soustrayez jamais la bilirubine directe (conjuguée) de la bilirubine totale lors de la prise de décisions thérapeutiques 1, 4
- Ne surestimez pas les concentrations d'albumine comme marqueur de la gravité de la maladie hépatique, car l'albumine peut être réduite dans de nombreuses situations cliniques incluant la septicémie et la malnutrition 1
- Ne retardez pas l'imagerie appropriée chez les patients avec hyperbilirubinémie conjuguée, car l'identification précoce d'une obstruction biliaire est critique pour une intervention rapide 1
- Chez les nouveau-nés en présence d'hémolyse, les niveaux de G6PD peuvent être élevés, ce qui peut masquer le diagnostic pendant la période néonatale 1