Оценка пациентки с мультиморбидностью и функциональным упадком
Эта 79-летняя пациентка требует круглосуточного ухода и наблюдения с междисциплинарным подходом, координируемым через центрального врача или медицинский дом, ориентированный на пациента, с акцентом на предотвращение дальнейшего функционального упадка и оптимизацию качества жизни. 1
Классификация состояния здоровья и прогноз
Пациентка относится к категории "очень сложное/плохое здоровье" с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, учитывая: 2
- Множественные хронические заболевания (мультиморбидность)
- Значительная зависимость в базовых активностях повседневной жизни (полная зависимость в купании и одевании, частичная в перемещениях)
- Потеря контроля над мочеиспусканием
- Нестабильность при ходьбе с высоким риском падений
- Клиническая шкала хрупкости 7/9 и шкала Каца 3/6
Функциональный упадок у пожилых пациентов с мультиморбидностью связан с более высокой смертностью, госпитализацией и затратами на здравоохранение. 1 Накопление медицинских состояний часто ассоциируется с хрупкостью, что независимо влияет на риск смертности. 2
Приоритеты лечения на основе временного горизонта
Учитывая ограниченную ожидаемую продолжительность жизни, клинические решения должны фокусироваться на краткосрочных целях (в течение 1 года), а не на долгосрочных профилактических мерах: 2
- Интенсивность управления симптомами
- Условия проживания и безопасность
- Поддержание текущей функциональной способности
- Качество жизни и комфорт
Структура междисциплинарного ухода
Координация ухода через центрального врача или медицинский дом критически важна для пациентов с мультиморбидностью, которые консультируются с множеством специалистов. 1 Этот подход помогает:
- Принимать более обоснованные решения о приоритетах
- Координировать медицинские и поддерживающие услуги
- Внедрять эффективный уход, ориентированный на пациента
Ключевые члены команды
Необходимо сотрудничество со специалистами: 1
- Фармацевт - для оптимизации управления лекарствами и предотвращения каскада назначений
- Специалист по психическому здоровью - для лечения депрессивного аффекта
- Физиотерапевт - для программ мобильности и предотвращения падений
- Социальный работник - для оценки социальных потребностей и поддержки опекунов
- Офтальмолог - для оценки дегенерации сетчатки и оптимизации зрения
Предотвращение дальнейшего функционального упадка
От 25% до 60% пожилых пациентов рискуют потерять независимую физическую функцию, что может привести к помещению в дом престарелых или смерти. 3 Междисциплинарный подход может предотвратить функциональный упадок через: 3, 4
- Раннюю идентификацию пациентов с высоким риском (уже выполнено)
- Модификацию физической среды для безопасности
- Программы мобильности - рутинные графики ходьбы, несмотря на нестабильность (с помощью)
- Предотвращение ятрогенных заболеваний - особенно важно при приеме антикоагулянтов
- Оценку и лечение нутритивных проблем
- Активности для предотвращения сенсорной депривации - критично при тяжелом нарушении зрения
Медсестры должны играть ключевую роль в стратегиях предотвращения функционального упадка благодаря их способности наблюдать и направлять пациентов при круглосуточном наблюдении. 5
Управление лекарствами и полипрагмазия
Необходим тщательный пересмотр лекарственного режима с фармацевтом для: 1
- Выявления потенциального каскада назначений (побочные эффекты лекарств, ошибочно идентифицированные как новые медицинские состояния)
- Оценки соотношения риск-польза каждого лекарства
- Рассмотрения нефармакологических альтернатив (например, физиотерапия для хронической боли в спине)
- Безопасного прекращения лекарств с высоким соотношением риск-польза или длительным временным горизонтом до пользы
Важное предостережение: Прекращение определенных классов лекарств, особенно действующих на сердечно-сосудистую или центральную нервную систему, требует осторожности. 1 Лекарства обычно следует прекращать по одному за раз. 1
Специфические вмешательства
Нестабильность походки и риск падений
Тест "встань и иди" занял 26 секунд (норма <10 секунд), указывая на высокий риск падений. [@документ пациента] В сочетании с лечением антикоагулянтами (Эликвис) это создает значительный риск серьезного кровотечения при падении. Требуется:
- Оценка физиотерапевтом для программы предотвращения падений
- Модификация домашней среды (поручни, удаление препятствий)
- Вспомогательные устройства для ходьбы
- Постоянное наблюдение при передвижении
Недержание мочи
Полная потеря контроля над мочеиспусканием требует:
- Оценки обратимых причин (инфекция мочевых путей, лекарства, запор)
- Программы управления недержанием
- Соответствующих впитывающих изделий
- Ухода за кожей для предотвращения разрушения
Депрессивный аффект
Несмотря на отсутствие суицидальных мыслей, сниженное настроение требует лечения: [@3@, 1]
- Оценки специалистом по психическому здоровью
- Рассмотрения антидепрессантной терапии
- Нефармакологических вмешательств (социальная активность, значимая деятельность)
Тяжелое нарушение зрения
Дегенерация сетчатки с функциональной слепотой на левый глаз значительно способствует нестабильности и функциональному упадку. Требуется:
- Офтальмологическая оценка для оптимизации оставшегося зрения
- Модификация среды (улучшенное освещение, контрастные маркеры)
- Обучение компенсаторным стратегиям
Коммуникация и принятие решений
Клиницисты должны отойти от подхода к одному заболеванию и интегрировать семью в эффективное партнерство в здравоохранении, поскольку пожилые люди с мультиморбидностью нуждаются в помощи с конкретными задачами управления здравоохранением и решениями. [@3@, 1] Это включает:
- Обсуждение прогноза культурно-чувствительным образом [@9@]
- Разъяснение неопределенностей о потенциальных пользах и вредах лечения [@7@]
- Документирование причин решений о лечении [@7@]
- Планирование заблаговременного ухода [@1@]
Поддержка опекунов
Муж пациентки, вероятно, является основным опекуном. Появляющиеся данные указывают на необходимость облегчения ухода и поддержки опекунов пожилых людей со сложными потребностями, связанными со здоровьем. [@3@, 1] Вмешательство социального работника должно оценить:
- Бремя опекуна и риск выгорания
- Потребность в услугах передышки
- Финансовые ресурсы для круглосуточного ухода
- Долгосрочные варианты размещения, если домашний уход становится неустойчивым
Мониторинг и переоценка
Регулярная переоценка на выбранных интервалах необходима для: [@8@]
- Пользы вмешательств
- Осуществимости плана ухода
- Приверженности лечению
- Соответствия с предпочтениями пациента
Функциональные вмешательства для пожилых людей почти всегда многофакторны, потому что они должны учитывать множественные состояния, нарушения и контекстуальные факторы. [@13