What is the approach to investigating demyelinating polyneuropathy?

Investigação de Polineuropatia Desmielinizante

A investigação de polineuropatia desmielinizante deve começar com estudos eletrodiagnósticos (eletroneuromiografia) para confirmar o padrão desmielinizante, seguidos por testes laboratoriais de triagem específicos e análise do líquido cefalorraquidiano, que tipicamente mostra proteína elevada nestes casos. 1

Estudos Eletrodiagnósticos - Primeiro Passo Essencial

• Os estudos de condução nervosa e eletromiografia são essenciais e obrigatórios para confirmar o diagnóstico de polineuropatia e distinguir entre padrões axonais versus desmielinizantes 1, 2
• As polineuropatias desmielinizantes caracterizam-se por velocidades de condução nervosa reduzidas, enquanto as amplitudes são relativamente preservadas 3
• Esta distinção eletrofisiológica é crítica porque orienta toda a investigação subsequente, incluindo decisões sobre testes genéticos e análise do LCR 1

Testes Laboratoriais de Triagem

Todos os pacientes com polineuropatia confirmada devem realizar um painel laboratorial básico, independentemente do padrão ser desmielinizante ou axonal 1, 2:

• Glicemia (teste com maior rendimento diagnóstico - aproximadamente 11% de anormalidade) 1
• Vitamina B12 com metabólitos (ácido metilmalônico e homocisteína) - rendimento de 3.6% para B12 baixa, mas 5-10% quando incluídos os metabólitos 1
• Eletroforese de proteínas séricas com imunofixação (rendimento de 9% de anormalidade) 1
• Hemograma completo 1
• Velocidade de hemossedimentação 1
• Painel metabólico abrangente (função renal e hepática) 1
• Função tireoidiana 1

Armadilha Comum: Interpretação dos Metabólitos de B12

• O ácido metilmalônico é mais específico que a homocisteína para deficiência de B12 (98.4% vs 95.9% de sensibilidade) 1
• A homocisteína pode estar elevada em deficiência de folato (91% dos casos), deficiência de piridoxina e homocisteinemia heterozigótica 1
• Ambos os metabólitos podem estar elevados em hipotireoidismo, insuficiência renal e hipovolemia 1

Análise do Líquido Cefalorraquidiano - Específica para Padrão Desmielinizante

• A análise do LCR tem rendimento diagnóstico baixo na maioria das polineuropatias, EXCETO nas polineuropatias desmielinizantes, onde tipicamente mostra proteína elevada 1
• Este achado é particularmente relevante para diferenciar polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP) de neuropatias hereditárias desmielinizantes 4, 5
• A punção lombar deve ser considerada especificamente quando o padrão eletrofisiológico é desmielinizante 1, 2

Teste de Tolerância à Glicose - Considerar em Casos Idiopáticos

• Se a glicemia de jejum for normal em pacientes com polineuropatia sensitiva distal simétrica, considere teste de tolerância à glicose 1, 2
• Intolerância à glicose foi documentada em 25-36% dos pacientes com polineuropatia idiopática versus 15% dos controles 1
• Pacientes com polineuropatias sensitivas dolorosas têm maior probabilidade de ter intolerância à glicose 1

Testes Genéticos - Quando o Padrão é Desmielinizante Hereditário

Os testes genéticos devem ser considerados quando há fenótipo clássico de neuropatia hereditária (com ou sem história familiar), guiados pelo padrão eletrofisiológico 1, 3:

Para Polineuropatias Desmielinizantes Hereditárias:

• Primeira linha: Duplicação CMT1A/deleção HNPP (causa mais comum) 3, 2
• Segunda linha: Mutações Cx32/GJB1 (padrão ligado ao X) 3, 2
• Terceira linha: Mutações MFN2 3, 2

Armadilha Importante:

• Até 30% das mutações de neuropatia hereditária são de novo, portanto não descarte causas hereditárias em casos esporádicos com fenótipo clássico 3
• Há evidência insuficiente para recomendar testes genéticos de rotina em pacientes com polineuropatia criptogênica SEM fenótipo hereditário clássico 1

Testes Adicionais para Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (CIDP)

Quando a investigação sugere CIDP (padrão desmielinizante + proteína elevada no LCR + ausência de causa hereditária):

• Ressonância magnética pode mostrar realce ou espessamento de raízes nervosas em alguns casos 6
• Considere avaliação para doenças concomitantes (diabetes, gamopatias monoclonais, HIV) 7
• A biópsia de nervo deve ser reservada para casos onde se suspeita de vasculite ou outras condições inflamatórias específicas 2, 5

Algoritmo Prático de Investigação

1. Confirme o diagnóstico clínico com sintomas, sinais e exame neurológico 1, 2
2. Realize estudos eletrodiagnósticos para confirmar polineuropatia e determinar se é desmielinizante ou axonal 1, 2
3. Se desmielinizante: Solicite painel laboratorial completo + análise do LCR 1, 2
4. Avalie fenótipo clínico: Se houver características de neuropatia hereditária (início precoce, deformidades nos pés, história familiar), proceda com testes genéticos direcionados 3, 2
5. Se o LCR mostrar proteína elevada e não houver fenótipo hereditário, considere CIDP e avalie para tratamento imunomodulador 4, 5, 7

Armadilhas Críticas a Evitar

• Não confie apenas em testes laboratoriais sem correlação clínica - o rendimento diagnóstico de testes laboratoriais isolados é apenas 37% 1
• Não deixe de testar metabólitos de B12 quando o nível sérico está na faixa baixo-normal (200-500 pg/dL) - 44% dos pacientes com deficiência de B12 têm níveis séricos normais 1
• Não realize análise de LCR de rotina em todas as polineuropatias - reserve para casos com padrão desmielinizante 1, 2
• Não realize testes genéticos extensivos em pacientes sem fenótipo hereditário clássico - a relação custo-benefício é desfavorável 1