Tratamiento de la Arteritis de la Temporal (Arteritis de Células Gigantes)
Tratamiento Inicial de Emergencia
Inicie glucocorticoides orales en dosis altas (prednisona 1 mg/kg/día, máximo 60 mg/día) inmediatamente ante la sospecha clínica de arteritis de la temporal, incluso antes de la confirmación por biopsia, para prevenir la pérdida permanente de la visión. 1, 2
Situaciones de Alto Riesgo
Para pacientes con síntomas visuales amenazantes (amaurosis fugax, diplopía, pérdida visual aguda), administre metilprednisolona intravenosa en pulsos (500-1000 mg/día durante 3 días) inmediatamente, seguido de prednisona oral en dosis altas. 1, 2
No retrase el tratamiento esperando los resultados de la biopsia, ya que la pérdida visual puede ser permanente y ocurre en 15-35% de los pacientes, principalmente antes del inicio de la terapia. 2
Sin tratamiento, el riesgo de pérdida visual en el segundo ojo alcanza el 50% si un ojo ya está afectado. 1
Confirmación Diagnóstica
Solicite biopsia de arteria temporal lo antes posible, idealmente dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de glucocorticoides. 1, 2
Obtenga un segmento largo de biopsia (>1 cm) para mejorar el rendimiento diagnóstico. 1
Mantenga un alto índice de sospecha clínica: la arteritis temporal puede presentarse con VSG <50 mm/h en algunos casos, aunque esto es menos común. 3
Terapia Adyuvante de Primera Línea
Agregue tocilizumab a los glucocorticoides como terapia de primera línea, especialmente para pacientes con alto riesgo de complicaciones relacionadas con esteroides, para reducir las tasas de recaída y minimizar la exposición a esteroides. 1, 2
El tocilizumab es el agente ahorrador de esteroides preferido según el Colegio Americano de Reumatología. 1, 2
Considere metotrexato como agente ahorrador de esteroides alternativo si el tocilizumab está contraindicado, aunque la evidencia es de fuerza moderada. 1, 2
Prescriba aspirina en dosis bajas (75-150 mg/día) para todos los pacientes con arteritis de células gigantes a menos que esté contraindicada, para proteger contra eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. 2
Esquema de Reducción de Glucocorticoides
Mantenga glucocorticoides en dosis altas durante aproximadamente un mes para asegurar control adecuado de la enfermedad. 4, 2
Inicie reducción gradual después de que los síntomas estén controlados, con el objetivo de alcanzar 10-15 mg/día a los 3 meses, y ≤5 mg/día después de 1 año. 1, 2
Guíe la reducción mediante síntomas clínicos y normalización de marcadores inflamatorios (VSG, PCR). 1, 2
Evite la terapia en días alternos, ya que esto aumenta el riesgo de recaída. 4
Evite la retirada rápida de esteroides, ya que puede conducir a exacerbación de la enfermedad. 5, 2
Manejo de Recaídas
Para recaídas con síntomas de isquemia craneal, agregue un agente inmunosupresor no glucocorticoide (preferiblemente tocilizumab) y aumente la dosis de glucocorticoides. 1, 2
Para recaídas con síntomas de polimialgia reumática únicamente, puede ser suficiente aumentar la dosis de glucocorticoides sola. 2
Para pacientes con aumento de marcadores inflamatorios sin síntomas clínicos, se recomienda observación clínica y monitoreo sin escalamiento de terapia inmunosupresora. 1, 2
El tocilizumab es preferido sobre metotrexato para enfermedad recurrente con síntomas craneales. 4
Consideraciones Especiales para Compromiso de Grandes Vasos
Obtenga imágenes vasculares no invasivas para evaluar compromiso de grandes vasos en arteritis de células gigantes recién diagnosticada. 2
Para pacientes con compromiso activo de grandes vasos extracraneales, se recomienda glucocorticoides orales combinados con un agente inmunosupresor no glucocorticoide sobre glucocorticoides orales solos. 2
Para pacientes con signos de empeoramiento de isquemia de extremidades/órganos, escale la terapia inmunosupresora sobre intervención quirúrgica inmediata. 2
Monitoreo a Largo Plazo
Implemente monitoreo clínico a largo plazo para todos los pacientes, incluso aquellos en aparente remisión, para detectar posibles recaídas. 1, 2
Monitoree marcadores inflamatorios (VSG, PCR) regularmente para guiar decisiones de tratamiento. 2
Monitoree efectos adversos relacionados con glucocorticoides y proporcione profilaxis apropiada (por ejemplo, protección ósea). 1
Los eventos adversos relacionados con glucocorticoides son comunes (86% de los pacientes) con terapia a largo plazo, incluyendo fracturas e infecciones graves que son más frecuentes en pacientes mayores de 75 años. 6
Advertencias Críticas
No use infliximab para arteritis de células gigantes, ya que está asociado con síntomas oculares recurrentes y marcadores de actividad de la enfermedad. 5, 2
La cefalea nueva o que empeora a pesar del tratamiento puede indicar control inadecuado de la enfermedad. 4
La claudicación mandibular con dolor es un síntoma de alto riesgo que puede preceder complicaciones isquémicas craneales. 4
Las complicaciones relacionadas con esteroides están relacionadas con la dosis, ocurriendo más comúnmente en pacientes que inician con dosis >40 mg/día y en aquellos que toman dosis de mantenimiento altas. 6