Diagnóstico y Manejo del Síncope Neurocardiogénico (Vasovagal)
Diagnóstico
El síncope neurocardiogénico se diagnostica clínicamente cuando existe un evento precipitante típico (estrés emocional, dolor, bipedestación prolongada, ambientes calurosos) asociado con síntomas prodrómicos característicos (náuseas, sudoración, palidez, visión borrosa), ausencia de cardiopatía estructural, y exclusión de otras causas de síncope. 1
Evaluación Inicial Obligatoria
- Historia clínica detallada enfocada en identificar desencadenantes típicos (dolor, venopunción, bipedestación prolongada, ambientes calurosos y congestionados) 2
- Examen físico con medición de presión arterial ortostática 1
- Electrocardiograma estándar para excluir causas cardíacas 1
Características Clínicas Diagnósticas
- Pródromo característico: mareo, náuseas, sudoración, palidez, constricción del campo visual 1
- Desencadenantes identificables: estrés emocional, dolor, bipedestación prolongada 3, 2
- Recuperación rápida y completa tras el episodio 4
Prueba de Mesa Basculante
- Reservada para casos con síncope recurrente sin diagnóstico claro o cuando se necesita documentar el componente cardioinhibitorio vs vasodepresor 5
- Útil para diferenciar entre síncope vasovagal puro y formas mixtas con hipotensión ortostática 5
Manejo por Estratificación de Riesgo
Pacientes de Bajo Riesgo (Episodio Único, Sin Actividades de Alto Riesgo)
El tratamiento NO es necesario en pacientes con un solo episodio de síncope que no ocurre en contexto de alto riesgo. 5, 3, 2
Pacientes que Requieren Tratamiento
El tratamiento está indicado cuando: 5, 3
- Síncope muy frecuente que altera la calidad de vida
- Síncope recurrente e impredecible (sin pródromo) con alto riesgo de trauma
- Síncope durante actividades de alto riesgo (conducción de vehículos comerciales, pilotaje, operación de maquinaria, atletismo competitivo)
Estrategia de Tratamiento Escalonada
Primer Escalón: Educación y Medidas No Farmacológicas (OBLIGATORIO para TODOS)
La educación del paciente sobre la naturaleza benigna del síncope vasovagal y el pronóstico favorable es el tratamiento fundamental y debe implementarse en todos los casos. 3, 1, 2
Educación del Paciente (Clase I)
- Explicar la naturaleza benigna y el pronóstico excelente del síncope vasovagal 5, 3
- Enseñar reconocimiento de síntomas prodrómicos para tomar medidas preventivas 2
- Discutir probabilidad de recurrencia basada en historia clínica 3
Modificaciones del Estilo de Vida (Clase I)
- Evitar desencadenantes identificados: ambientes calurosos y congestionados, bipedestación prolongada, deshidratación, estrés emocional 5, 2
- Suspender o reducir medicamentos hipotensores cuando sea posible 5, 2
Expansión de Volumen (Clase II)
- Aumentar ingesta de sal y líquidos (2-2.5 litros/día) a menos que esté contraindicado por hipertensión o insuficiencia cardíaca 3, 2
- Bebidas deportivas y tabletas de sal como alternativas 2
Maniobras de Contrapresión Física (Clase II)
- Cruce de piernas con tensión muscular, ponerse en cuclillas, o tensión isométrica de brazos al inicio de los síntomas prodrómicos 5, 3, 2
- Estas maniobras pueden prevenir o retrasar la pérdida de conciencia en la mayoría de los casos cuando el pródromo es suficientemente largo. 5, 3
Medidas Adicionales (Clase II)
- Dormir con cabecera elevada >10° para síncope relacionado con postura 5, 2
- Entrenamiento con mesa basculante (tilt training) en pacientes altamente motivados 5, 2
- Ejercicio moderado, especialmente natación 2
- Prendas de compresión o fajas abdominales para reducir acumulación venosa 2
Segundo Escalón: Tratamiento Farmacológico
Considerar tratamiento farmacológico solo cuando las medidas no farmacológicas han fallado y el síncope es recurrente e impredecible o ocurre durante actividades de alto riesgo. 1, 2
Midodrina (Primera Línea Farmacológica)
- Midodrina es razonable en pacientes con síncope vasovagal recurrente sin historia de hipertensión, insuficiencia cardíaca o retención urinaria. 3
- Agonista alfa-adrenérgico que ha mostrado beneficio en estudios controlados 2
Fludrocortisona (Segunda Línea)
- Considerar en pacientes que no responden a medidas no farmacológicas (0.1-0.2 mg diarios) 2
- Precaución con hipertensión supina/nocturna 2
Betabloqueadores (Clase III - NO RECOMENDADOS)
- La evidencia NO apoya la eficacia de los betabloqueadores para síncope vasovagal. 5, 3, 2
- Pueden agravar la bradicardia en casos cardioinhibitorios 5
Tercer Escalón: Marcapasos Cardíaco
El marcapasos de doble cámara podría ser razonable solo en pacientes altamente seleccionados con componente cardioinhibitorio documentado. 3, 1
Criterios de Selección para Marcapasos (Clase II)
- Síncope vasovagal cardioinhibitorio documentado 5, 1
- Edad >40 años 5, 1
- Frecuencia >5 episodios por año O lesión física grave/accidente 5, 1
- Falla de terapias alternativas 2
Evidencia Mixta sobre Marcapasos
Los estudios multicéntricos randomizados muestran resultados contradictorios: tres estudios positivos y dos negativos. En conjunto, el síncope recurrió en 21% (33/156) de pacientes con marcapasos vs 44% (72/162) sin marcapasos (p<0.001), pero todos los estudios tienen debilidades metodológicas. 5
Advertencia crítica: La hipotensión generalmente precede a la bradicardia en el síncope neurocardiogénico, por lo que el marcapasos puede no prevenir el síncope en muchos pacientes. 6
Consideraciones Especiales
Pacientes Pediátricos
- El síncope en la infancia es común y la gran mayoría de episodios son benignos y de origen neuralmente mediado 5, 1
- El diagnóstico se basa principalmente en historia clínica y ECG estándar 1
Señales de Alarma que Requieren Evaluación Adicional 5, 1
- Síncope en respuesta a ruido fuerte, susto o estrés emocional extremo
- Síncope durante ejercicio o natación (casi ahogamiento)
- Síncope en posición supina
- Historia familiar de muerte súbita en persona joven <30 años
Pacientes en Ocupaciones de Alto Riesgo
- Conductores de vehículos comerciales, pilotos, operadores de maquinaria pesada, atletas competitivos requieren enfoques de tratamiento más agresivos 3, 2
- Considerar tratamiento farmacológico o marcapasos más tempranamente en estos casos 5
Trampas Comunes a Evitar
- No sobretratar pacientes con episodios infrecuentes - un solo episodio sin contexto de alto riesgo no requiere tratamiento 2
- No prescribir betabloqueadores - la evidencia no apoya su eficacia y pueden empeorar la bradicardia 5, 3, 2
- No olvidar suspender medicamentos hipotensores que pueden estar contribuyendo 2
- No ignorar hipertensión supina/nocturna al usar estrategias de expansión de volumen 2
- No implantar marcapasos sin documentar componente cardioinhibitorio mediante prueba de mesa basculante o monitoreo prolongado 5
Evaluación del Componente Fisiopatológico
Es valioso evaluar la contribución relativa de cardioinhibición vs vasodepresión antes de iniciar tratamiento específico, ya que existen diferentes estrategias terapéuticas para cada componente. 5