Manejo de la Alcalosis Metabólica en Pacientes que Toman Furosemida
La alcalosis metabólica inducida por furosemida debe manejarse principalmente mediante la corrección de las deficiencias de potasio y cloruro, y cuando sea posible, reducir la dosis de furosemida al mínimo efectivo o agregar acetazolamida como terapia adyuvante. 1, 2
Mecanismo y Reconocimiento
La furosemida causa alcalosis metabólica hipoclorémica e hipocalémica mediante la pérdida urinaria excesiva de cloruro y potasio, especialmente con diuresis vigorosa, ingesta inadecuada de electrolitos, o uso concomitante de corticosteroides 1. Los signos clínicos incluyen:
- Debilidad, letargo, somnolencia, inquietud 1
- Dolores o calambres musculares, fatiga muscular 1
- Arritmias cardíacas (especialmente en pacientes digitalizados) 1
- Náuseas y vómitos 1
- En casos severos: rabdomiólisis, fasciculaciones musculares 3, 4
Estrategia de Manejo Algorítmica
Paso 1: Monitoreo y Evaluación Inicial
Medir inmediatamente: 1
- Electrolitos séricos (potasio, sodio, cloruro)
- CO2/bicarbonato sérico
- Creatinina y BUN
- pH sanguíneo venoso si está disponible
Frecuencia de monitoreo: 1
- Durante los primeros meses de terapia: frecuentemente
- Posteriormente: periódicamente
- Más frecuente si el paciente está vomitando profusamente o recibiendo líquidos parenterales
Paso 2: Corrección de Electrolitos
Para hipokalemia (K+ <3.5 mmol/L): 5, 1
- Si K+ <3.0 mmol/L: Suspender furosemida temporalmente 5
- Administrar suplementos de potasio oral o intravenoso
- La reposición de potasio es prioritaria y debe corregirse antes de reiniciar diuréticos 5
- Caveat importante: La reposición de potasio corrige rápidamente tanto la hipokalemia como la alcalosis metabólica 4
- Administrar cloruro de sodio (NaCl) o cloruro de potasio (KCl)
- El KCl es superior al NaCl porque corrige simultáneamente la hipokalemia y la alcalosis 4
- Dosis típica: 1,000 mEq de KCl como solución isotónica vía oral o intravenosa 4
Paso 3: Ajuste de la Terapia Diurética
Reducción de dosis: 5
- Una vez que la ascitis o edema se ha resuelto en gran medida, reducir la dosis de furosemida al mínimo efectivo 5
- En cirrosis: dosis máxima recomendada de 160 mg/día 5
- Objetivo: mantener al paciente libre de ascitis con la dosis mínima de diuréticos 5
Terapia combinada para prevenir alcalosis: 5
- Agregar amilorida (10-40 mg/día) para contrarrestar la pérdida de potasio y mejorar la alcalosis metabólica de la diuresis 5
- Alternativamente, espironolactona (25-50 mg/día) puede contrarrestar la hipokalemia 5
- En cirrosis: la combinación de espironolactona 100 mg + furosemida 40 mg desde el inicio previene desequilibrios electrolíticos 5
Paso 4: Acetazolamida como Terapia Adyuvante
- Cuando persiste alcalosis metabólica a pesar de la reposición de electrolitos
- Acetazolamida acidifica el plasma y alcaliniza la orina, contrarrestando la alcalosis inducida por furosemida 2
- Dosis: 500 mg IV en bolo junto con furosemida 2
- Evidencia reciente (2024): Un ensayo piloto demostró que la acetazolamida adyuvante mantiene una mayor respuesta diurética a las 24 horas y previene la alcalosis metabólica sin causar acidosis severa ni alteraciones electrolíticas 2
Paso 5: Criterios para Suspender Furosemida
Suspender todos los diuréticos si: 5
- Hiponatremia severa (sodio sérico <120-125 mmol/L) 5
- Insuficiencia renal progresiva o lesión renal aguda 5
- Encefalopatía hepática que empeora 5
- Calambres musculares incapacitantes 5
- Hipokalemia severa (<3.0 mmol/L) que no responde a suplementación 5
Consideraciones Especiales por Contexto Clínico
En Cirrosis con Ascitis
- Preferir administración oral de furosemida debido a buena biodisponibilidad y para evitar reducciones agudas de la TFG asociadas con administración IV 7
- Iniciar con espironolactona 100 mg + furosemida 40 mg como dosis única matutina 5, 7
- Aumentar dosis simultáneamente cada 3-5 días si la pérdida de peso y natriuresis son inadecuadas 7
- Pérdida de peso objetivo: 0.5 kg/día sin edema, 1 kg/día con edema 5
En Insuficiencia Cardíaca Aguda
- Preferir administración IV en situaciones agudas que requieren diuresis rápida 7
- Dosis inicial: 20-40 mg IV en bolo 7
- Monitorear presión arterial: no iniciar si PAS <90-100 mmHg sin soporte circulatorio 7
- Colocar sonda vesical para monitorear gasto urinario y evaluar respuesta rápidamente 7
En Síndrome Nefrótico
- Dosis pediátrica: 0.5-2 mg/kg por dosis IV u oral hasta seis veces al día (máximo 10 mg/kg/día) 7
- Usar amilorida en lugar de espironolactona cuando se necesitan diuréticos ahorradores de potasio 7
- Caveat: El efecto de furosemida puede debilitarse en hipoproteinemia y su ototoxicidad potenciarse 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa 1: Continuar furosemida a dosis altas sin monitoreo electrolítico frecuente 1
- Solución: Determinar electrolitos séricos, CO2, creatinina y BUN frecuentemente durante el primer mes 1
Trampa 2: Ignorar la alcalosis metabólica leve pensando que se autocorregirá 6, 8
- Solución: La alcalosis metabólica persiste y empeora con el tiempo si no se corrige la deficiencia de cloruro y potasio 6, 8
Trampa 3: Usar solo suplementos de sodio sin potasio 4
- Solución: El KCl es superior al NaCl porque corrige simultáneamente hipokalemia y alcalosis 4
Trampa 4: No considerar acetazolamida en alcalosis refractaria 2
- Solución: Evidencia reciente (2024) muestra que acetazolamida adyuvante es segura y efectiva para prevenir alcalosis inducida por furosemida 2
Trampa 5: Administrar furosemida en pacientes con hipovolemia marcada o hipotensión 1
- Solución: Corregir el estado de volumen antes de iniciar o continuar diuréticos 1
Monitoreo a Largo Plazo
- Electrolitos séricos (especialmente potasio) cada 1-2 semanas inicialmente, luego mensualmente 1
- Calcio y magnesio séricos periódicamente (casos raros de tetania reportados) 1
- Glucosa en sangre y orina en diabéticos o sospecha de diabetes latente 1
- Ácido úrico sérico (puede ocurrir hiperuricemia asintomática) 1
- Función renal (creatinina, BUN) para detectar deshidratación 1