Tratamento para Impotência Sexual Masculina
Abordagem Terapêutica de Primeira Linha
Os inibidores orais da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) devem ser oferecidos como terapia de primeira linha para disfunção erétil, a menos que contraindicados, seguindo uma abordagem escalonada baseada em eficácia e invasividade. 1
Medicamentos Orais PDE5 Inibidores
Os inibidores de PDE5 são o tratamento farmacológico de primeira linha para a maioria dos pacientes com disfunção erétil, incluindo aqueles com diabetes mellitus, hipertensão, lesão medular e outras condições comórbidas 2. As opções incluem:
- Sildenafil, tadalafil, vardenafil e avanafil são igualmente eficazes, com taxas de sucesso de 60-65% para completar a relação sexual 2, 3
- Titulação adequada da dose é essencial para maximizar a eficácia 1, 2
- Instruções apropriadas de uso devem ser fornecidas - o tadalafil deve ser tomado aproximadamente 60 minutos antes da atividade sexual 4
- Alguma forma de estimulação sexual é necessária para que ocorra ereção com estes medicamentos 4
Contraindicações Absolutas dos PDE5 Inibidores
Nunca prescreva inibidores de PDE5 em pacientes que usam nitratos ou estimuladores de guanilato ciclase (como riociguat), pois podem causar queda súbita e perigosa da pressão arterial. 1, 4
- Nitratos incluem nitroglicerina (comprimidos, sprays, pomadas, adesivos), dinitrato de isossorbida e mononitrato de isossorbida 4
- Drogas recreativas "poppers" (nitrito de amila e butila) também são contraindicadas 4
- Pacientes com prolongamento QT congênito ou adquirido, ou usando antiarrítmicos Classe IA (quinidina, procainamida) ou Classe III (amiodarona, sotalol) devem evitar vardenafil 5
Avaliação Cardiovascular Obrigatória
Todos os homens com disfunção erétil requerem avaliação de risco cardiovascular antes de iniciar tratamento, pois a disfunção erétil frequentemente precede sintomas de doença arterial coronariana em 2-5 anos. 1, 2
- Categorize os pacientes como risco baixo, intermediário ou alto segundo as diretrizes do Princeton Consensus Panel 1, 2
- Pacientes de alto risco não devem receber tratamento para disfunção sexual até que sua condição cardíaca esteja estabilizada 1
- Rastreie diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e síndrome metabólica 2
Modificações de Estilo de Vida (Tratamento Adjuvante Essencial)
Mudanças no estilo de vida melhoram a função erétil e devem ser implementadas em todos os pacientes: 2
- Cessação do tabagismo reduz mortalidade total em 36% em homens com doença coronariana e melhora a função endotelial 2
- Perda de peso e exercício físico regular - obesidade e sedentarismo aumentam significativamente o risco de disfunção erétil 2, 6
- Dieta mediterrânea enfatizando frutas, vegetais, grãos integrais, peixe e limitando carne vermelha 2
- Consumo moderado de álcool (<14 unidades/semana para mulheres, <21 unidades/semana para homens) 2
- Controle ótimo de comorbidades como diabetes, hipertensão e doença cardiovascular 1, 2
Avaliação Laboratorial Inicial
Realize os seguintes exames antes de iniciar tratamento: 2, 6
- Glicemia de jejum e perfil lipídico 2
- Testosterona total matinal, especialmente em pacientes que não respondem aos inibidores de PDE5 2
- TSH (hormônio estimulante da tireoide) 6
Terapia de Reposição de Testosterona
Para homens com hipogonadismo confirmado (testosterona <230 ng/dL) e sintomas de diminuição da libido ou disfunção erétil, a reposição de testosterona melhora a função sexual e pode potencializar a resposta aos inibidores de PDE5. 2
- Homens com testosterona 230-350 ng/dL podem se beneficiar se sintomáticos 2
- Testosterona >350 ng/dL geralmente não requer reposição 2
- Níveis adequados de testosterona são necessários para eficácia completa dos inibidores de PDE5 2
- Requer monitoramento de hemoglobina, transaminases séricas e PSA devido ao risco aumentado de adenocarcinoma de próstata 6
Tratamentos de Segunda Linha
Quando os inibidores orais de PDE5 falham ou são contraindicados, considere: 1, 2
- Terapia de injeção intracavernosa usando drogas vasodilatadoras como alprostadil, papaverina ou fentolamina 1, 2
- Supositórios uretrais de alprostadil como alternativa 1, 2
- Dispositivos de vácuo (vacuum constriction devices) - opção mecânica não invasiva 1, 2
Tratamento de Terceira Linha
Implante de prótese peniana está reservado para pacientes que falharam tratamentos menos invasivos. 1, 2
- Próteses penianas infláveis multicomponentes estão associadas a altas taxas de satisfação 3
Terapia Psicossexual
A terapia psicossexual é útil em combinação com tratamentos médicos e cirúrgicos, particularmente benéfica para pacientes com disfunção erétil predominantemente psicogênica. 1, 2
- Ajuda a melhorar a comunicação sobre preocupações sexuais e reduzir ansiedade 1
- Terapia cognitivo-comportamental e terapia focada em melhorar relacionamentos podem ajudar 6
- Envolvimento do parceiro nas decisões de tratamento é essencial para melhorar os resultados 2
Armadilhas Comuns a Evitar
Erros frequentes no manejo da disfunção erétil incluem: 1
- Não reconhecer a disfunção erétil como marcador potencial de doença cardiovascular subjacente 1
- Não discutir opções de tratamento e seus riscos/benefícios com o paciente e parceiro 1
- Não titular adequadamente as doses dos inibidores de PDE5 para alcançar eficácia ótima 1
- Não considerar fatores psicossexuais que podem contribuir ou exacerbar a disfunção erétil 1
Considerações Especiais sobre Segurança
Após tomar um comprimido de tadalafil, o ingrediente ativo permanece no corpo por mais de 2 dias, podendo permanecer mais tempo em pacientes com problemas renais ou hepáticos. 4
- Pare a atividade sexual e procure ajuda médica imediatamente se apresentar sintomas como dor no peito, tontura ou náusea durante o sexo 4
- Interrompa o uso de todos os inibidores de PDE5 e procure atenção médica no caso de perda súbita de visão em um ou ambos os olhos (possível NAION - neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica) 5
- Pare de tomar inibidores de PDE5 e procure atenção médica imediata no caso de diminuição súbita ou perda de audição 5