What is the treatment for recurrent vaginitis caused by Candida glabrata?

Tratamiento de Vaginitis Recurrente por Candida glabrata

Para vaginitis recurrente por Candida glabrata, el tratamiento de primera línea es ácido bórico 600 mg en cápsula de gelatina intravaginal una vez al día durante 14 días, con una tasa de erradicación del 70%. 1, 2

Consideraciones Críticas sobre C. glabrata

C. glabrata representa un desafío terapéutico único que requiere un enfoque diferente al de C. albicans:

• Las especies no-albicans como C. glabrata responden pobremente al fluconazol debido a resistencia intrínseca a azoles 1, 2
• C. glabrata se encuentra en 10-20% de los casos de candidiasis vulvovaginal recurrente (CVVR) 1, 2
• Es fundamental obtener cultivos vaginales antes de iniciar tratamiento para identificar la especie específica de Candida y evitar fracasos terapéuticos 1, 2

Algoritmo de Tratamiento para C. glabrata

Primera Línea: Ácido Bórico

• Ácido bórico 600 mg en cápsula de gelatina intravaginal diariamente por 14 días 1, 2
• Tasa de erradicación: 70% 1, 2, 3
• El ácido bórico es efectivo porque inhibe el crecimiento de C. glabrata independientemente del pH vaginal, a diferencia de los azoles 4

Opciones de Segunda Línea (si falla ácido bórico)

• Flucitosina tópica al 17% ± crema de anfotericina B al 3% diariamente por 14 días 2, 5

  • Puede requerir referencia a especialista 1
  • Formulación combinada: flucitosina 1g + anfotericina B 100mg en base de gel lubricante (dosis total 8g) aplicada intravaginalmente una vez al día por 14 días 5

• Nistatina 100,000 unidades en supositorio intravaginal diariamente por 14 días 2

• Voriconazol oral (opción menos estudiada pero con evidencia de eficacia):

  • 400 mg cada 12 horas el primer día, luego 200 mg cada 12 horas por 14 días 6
  • Útil en casos de C. glabrata resistente a fluconazol 6

Por Qué Evitar Fluconazol en C. glabrata

• El fluconazol NO debe usarse como primera línea para C. glabrata debido a resistencia intrínseca 1, 2
• Las tasas de respuesta clínica y erradicación micológica con azoles tópicos y sistémicos son <50% en C. glabrata 3
• La terapia prolongada con azoles no-fluconazol (7-14 días) puede considerarse, pero sigue siendo subóptima 1

Consideraciones Especiales sobre pH Vaginal

Un hallazgo crítico que explica los fracasos terapéuticos:

• Todos los antifúngicos tienen concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) más altas a pH 4 (pH vaginal normal) que a pH 7 (pH usado en laboratorios) 7
• El terconazol mostró la diferencia más significativa contra C. glabrata: CIM 388 veces mayor a pH 4 que a pH 7 7
• Esto sugiere resistencia a azoles clínicamente relevante pero no reconocida que contribuye a recurrencias 7

Trampas Comunes a Evitar

• No iniciar tratamiento empírico sin cultivo vaginal - esto puede resultar en uso inadecuado de fluconazol para C. glabrata 1, 2
• No usar terapia de mantenimiento con fluconazol para C. glabrata - esta especie requiere estrategias diferentes 1, 2
• No confiar en pruebas de susceptibilidad a pH 7 - pueden subestimar la resistencia real en el ambiente vaginal 7
• No usar terapias alternativas no reguladas (aceites esenciales, miel, jengibre) - son inferiores a tratamientos aprobados por FDA 7

Terapia de Mantenimiento

• Para C. glabrata, la terapia de mantenimiento con ácido bórico puede considerarse en pacientes con recurrencias frecuentes (un tercio de pacientes en estudios retrospectivos recibieron mantenimiento) 3
• A diferencia de C. albicans, no existe un régimen de mantenimiento bien establecido para C. glabrata 1, 2

Pronóstico y Seguimiento

• Incluso con tratamiento exitoso inicial, las recurrencias son comunes 3
• Obtener cultivos de seguimiento después del tratamiento para confirmar erradicación micológica 1, 2
• La vigilancia para desarrollo de resistencia es prudente en casos recurrentes 1