Tratamiento de los Síntomas de Abstinencia de Opioides
La buprenorfina es el tratamiento de primera línea para el manejo de la abstinencia de opioides, demostrando superioridad sobre todas las alternativas en reducir la severidad de los síntomas, aumentar las tasas de finalización del tratamiento y mejorar los resultados a largo plazo. 1
Tratamiento de Primera Línea: Buprenorfina
Cuándo Iniciar
- Espere hasta que el paciente presente abstinencia moderada (COWS >8) antes de administrar la primera dosis para evitar precipitar una abstinencia más severa 1
- Tiempo de espera desde el último uso de opioides: 1
12 horas para opioides de acción corta
24 horas para formulaciones de liberación prolongada
72 horas para pacientes en mantenimiento con metadona
Dosificación
- Para abstinencia moderada a severa (COWS >8): administre 4-8 mg de buprenorfina sublingual inicialmente 1
- Reevalúe después de 30-60 minutos y administre dosis adicionales según sea necesario 1
- Dosis objetivo del primer día: 8-16 mg basado en la severidad de la abstinencia 1
- La mayoría de los pacientes requieren una dosis de mantenimiento de 16 mg diarios, que puede administrarse una vez al día o dividida 1
Eficacia Comparativa
- La buprenorfina tiene una probabilidad del 85% de ser el tratamiento más efectivo, comparado con 12.1% para metadona, 2.6% para lofexidina, y 0.01% para clonidina 2
- Por cada 4 pacientes tratados con buprenorfina versus clonidina/lofexidina, 1 paciente adicional completará el tratamiento 2
- Los síntomas de abstinencia se resuelven más rápidamente con buprenorfina que con metadona 3
Tratamiento de Segunda Línea: Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos
Cuándo Usar
- Utilice lofexidina (aprobada por FDA) o clonidina (uso off-label) cuando la buprenorfina esté contraindicada o no disponible 1
- Lofexidina es preferida en entornos ambulatorios porque está específicamente aprobada por FDA para la abstinencia de opioides 1, 4
- La clonidina se usa off-label y carece de aprobación FDA para esta indicación 2, 1
Mecanismo y Limitaciones
- Estos medicamentos reducen los síntomas autonómicos (sudoración, taquicardia, hipertensión, ansiedad) al unirse a receptores alfa-2 2
- Son significativamente menos efectivos que la buprenorfina en términos de reducción de severidad de síntomas y tasas de finalización del tratamiento 2, 1
- Lofexidina tiene menos efectos hipotensivos que clonidina 4
Administración
- Comience con dosis bajas y titule según los síntomas de abstinencia y monitoreo de presión arterial 2, 1, 4
Tratamiento de Tercera Línea: Metadona
Consideraciones
- La metadona tiene eficacia similar a la buprenorfina pero se usa menos comúnmente en entornos agudos debido a su larga duración de acción, potencial para interferir con programas de tratamiento en curso, y restricciones regulatorias 1
- Dosis inicial recomendada: 30-40 mg diarios en entornos hospitalarios donde la buprenorfina no está disponible 1
- La administración ambulatoria de metadona para trastorno por uso de opioides está estrictamente controlada y solo puede dispensarse como parte de un programa de tratamiento de opioides 5
- La administración de metadona para tratar la abstinencia aguda está permitida hasta por 72 horas sin participación en un programa de tratamiento de opioides 5
Medicamentos Adyuvantes Dirigidos a Síntomas
Independientemente del agente primario utilizado, agregue medicamentos específicos para síntomas para mejorar la comodidad y retención en el tratamiento: 1
- Antieméticos (prometazina) para náuseas y vómitos 5, 1
- Loperamida para diarrea 5, 1
- Benzodiazepinas (lorazepam) para ansiedad y calambres musculares, pero monitoree estrechamente por depresión respiratoria, especialmente cuando se combina con opioides 5, 1
Advertencia Importante
- Las benzodiazepinas pueden ayudar a reducir la liberación de catecolaminas durante la abstinencia 5
- Se han reportado muertes cuando la metadona se ha abusado en conjunto con benzodiazepinas 6
Consideraciones Post-Abstinencia
Prevención de Sobredosis
- Proporcione educación sobre prevención de sobredosis y kits de naloxona al alta, ya que los pacientes se vuelven más sensibles a los efectos de los opioides después de la resolución de los síntomas de abstinencia, aumentando el riesgo de sobredosis si reanudan el uso de opioides 1
Continuidad del Tratamiento
- La descontinuación de la farmacoterapia aumenta el riesgo de recaída 7
- Los pacientes deben ser alentados a continuar el tratamiento indefinidamente 7
- El tratamiento asistido por medicamentos (MAT) multimodal que involucra tratamiento farmacológico, así como consejería y terapia conductual, es esencial para mantener la remisión de opioides 8
Trampas Comunes a Evitar
- No confunda los síntomas de ansiedad con abstinencia de opioides: la metadona en dosis de mantenimiento no actúa como tranquilizante, y los pacientes reaccionarán a los problemas de la vida con síntomas de ansiedad normales 6
- No inicie buprenorfina demasiado pronto: administrar buprenorfina antes de que se desarrolle abstinencia moderada puede precipitar una abstinencia más severa debido a su actividad como agonista parcial 1, 8
- No aumente la dosis de metadona para tratar la ansiedad: la acción de la metadona en el tratamiento de mantenimiento se limita al control de los síntomas de abstinencia y es ineficaz para el alivio de la ansiedad general 6