Can mirtazapine (Remeron) be used in patients with hypothyroidism?

Mirtazapina e Hipotireoidismo

Recomendação Principal

A mirtazapina pode ser usada com segurança em pacientes com hipotireoidismo, mas requer monitoramento cuidadoso da função tireoidiana, pois pode aumentar o risco de hipotiroxinemia e alterar os níveis de hormônios tireoidianos.

Evidências sobre Mirtazapina e Função Tireoidiana

Efeitos Documentados nos Hormônios Tireoidianos

• A mirtazapina está associada a um risco aumentado de desenvolver hipotiroxinemia em pacientes com transtorno depressivo maior, com risco relativo de 1,70 (IC 95%: 1,21-2,43) após ajuste para fatores de confusão 1
• A incidência de hipotiroxinemia foi significativamente maior em pacientes usando mirtazapina (37,5%) comparado aos que não usaram (19,7%) 1
• O tratamento prolongado (6 meses) com mirtazapina aumenta significativamente os níveis de T3 livre (P=0,015) e diminui os níveis de T4 livre (P=0,046), possivelmente envolvendo o processo de desiodação de T4 em T3 2
• Não foram encontradas alterações significativas nos níveis de TSH durante o tratamento com mirtazapina 2

Mecanismo Fisiopatológico

• O mecanismo subjacente pode envolver alteração do ponto de ajuste central da homeostase tireoidiana, com a hipófise apresentando sensibilidade possivelmente prejudicada aos níveis mais baixos de hormônios tireoidianos 1
• A redução no índice quantílico de feedback tireoidiano foi significativamente maior no grupo mirtazapina comparado ao grupo sem mirtazapina 1

Protocolo de Uso em Pacientes com Hipotireoidismo

Avaliação Pré-Tratamento

• Antes de iniciar mirtazapina, obtenha níveis basais de TSH e T4 livre para estabelecer a função tireoidiana atual 3
• Confirme que pacientes com hipotireoidismo estão adequadamente tratados com levotiroxina, com TSH dentro da faixa de referência (0,5-4,5 mIU/L) 3
• Nunca inicie hormônio tireoidiano antes de descartar insuficiência adrenal em pacientes com suspeita de hipotireoidismo central, pois isso pode precipitar crise adrenal 4

Monitoramento Durante o Tratamento

• Monitore TSH e T4 livre a cada 6-8 semanas durante os primeiros 3-6 meses de tratamento com mirtazapina em pacientes com hipotireoidismo 3, 5
• Após estabilização, repita os testes a cada 6-12 meses ou se houver mudança nos sintomas 3, 5
• Avalie especificamente o desenvolvimento de hipotiroxinemia (T4 livre baixo), mesmo com TSH normal, pois este é o padrão mais comum associado à mirtazapina 1

Ajuste da Dose de Levotiroxina

• Se TSH aumentar para >10 mIU/L durante o tratamento com mirtazapina, aumente a dose de levotiroxina em 12,5-25 mcg, independentemente dos sintomas 3
• Para TSH entre 4,5-10 mIU/L com T4 livre normal, considere ajuste de dose se o paciente desenvolver sintomas de hipotireoidismo (fadiga, ganho de peso, intolerância ao frio) 3
• Reavalie a função tireoidiana 6-8 semanas após qualquer ajuste de dose 3, 5

Considerações Especiais

Pacientes Idosos ou com Doença Cardíaca

• Para pacientes >70 anos ou com doença cardíaca, use incrementos menores de levotiroxina (12,5 mcg) para evitar complicações cardíacas potenciais 3
• Monitore mais frequentemente (a cada 2 semanas) em pacientes com fibrilação atrial ou doença cardíaca grave 3

Mulheres Grávidas ou Planejando Gravidez

• O hipotireoidismo inadequadamente tratado durante a gravidez está associado a risco aumentado de pré-eclâmpsia, baixo peso ao nascer e efeitos no neurodesenvolvimento 4, 3
• Normalização mais agressiva do TSH é necessária em mulheres planejando gravidez, pois os requisitos de levotiroxina tipicamente aumentam 25-50% durante a gravidez 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não trate baseado em um único valor elevado de TSH - 30-60% dos valores elevados normalizam na repetição do teste 3
• Não negligencie a hipotiroxinemia - atenção apenas ao TSH elevado pode perder casos de hipotiroxinemia com TSH normal, que é o padrão mais comum com mirtazapina 1
• Evite ajustes de dose muito frequentes - aguarde 6-8 semanas entre ajustes para permitir que o estado de equilíbrio seja alcançado 3, 5
• Não subestime o risco de sobretratamento - levotiroxina excessiva aumenta o risco de fibrilação atrial, osteoporose e complicações cardíacas, especialmente em idosos 3

Comparação com Outros Antidepressivos

• Os ISRSs (fluoxetina e sertralina) demonstraram segurança em pacientes hipotireoideos em terapia adequada com levotiroxina, sem alterações clinicamente significativas na função tireoidiana 6
• A mirtazapina oferece benefícios adicionais, incluindo estimulação do apetite e pode ser usada para sono, tornando-a uma opção valiosa apesar da necessidade de monitoramento tireoidiano 4
• A mirtazapina demonstrou ser segura em pacientes com doença cardiovascular, com menos eventos adversos anticolinérgicos, adrenérgicos e serotoninérgicos comparada aos antidepressivos tricíclicos 4, 7