Diagnóstico y Tratamiento de Condiciones Anorrectales
Fisura Anal (Anal Fissure)
Diagnóstico
- El diagnóstico se confirma mediante examen físico visual, separando las nalgas para visualizar la fisura en el borde anal, sin necesidad de instrumentación en casos agudos dolorosos 1
- La mayoría de las fisuras ocurren en la línea media posterior; las fisuras laterales requieren evaluación para enfermedad de Crohn, VIH/SIDA, colitis ulcerosa, tuberculosis, sífilis o cáncer 1
- Los signos de cronicidad incluyen pliegue centinela, papila hipertrofiada, fibrosis y visualización del músculo esfínter interno 1
- El dolor es característicamente agudo, desgarrador o quemante, intensificándose durante y después de la defecación, pudiendo persistir horas 2
Tratamiento
- Aproximadamente la mitad de las fisuras sanan con manejo conservador: suplementación de fibra, ingesta adecuada de líquidos, baños de asiento y analgésicos tópicos 1
- Para fisuras crónicas, aplicar nifedipina 0.3% con lidocaína 1.5% tres veces al día por al menos 6 semanas, con tasas de éxito del 65-95% 2
- La esfinterotomía interna lateral (LIS) es el procedimiento quirúrgico de elección para fisuras que no responden al manejo conservador, aunque puede causar defectos menores pero a veces permanentes en la continencia 1
- La dilatación manual está fuertemente contraindicada por alto riesgo de incontinencia (hasta 30% temporal y 10% permanente) 2
Estreñimiento Idiopático Crónico (Chronic Idiopathic Constipation)
Diagnóstico
- Historia clínica detallada sobre frecuencia de evacuaciones, consistencia de heces, esfuerzo defecatorio y síntomas asociados
- Examen físico incluyendo tacto rectal para evaluar tono esfinteriano y descartar masas
- Considerar estudios de tránsito colónico y manometría anorrectal en casos refractarios
Tratamiento
- Dieta alta en fibra (25-30g diarios) y adecuada hidratación como primera línea 2
- Laxantes osmóticos (polietilenglicol) o estimulantes según respuesta
- Evitar esfuerzo prolongado y tiempo excesivo en el inodoro 2
Condiloma (Condyloma)
Diagnóstico
- Examen visual del área perianal identifica lesiones verrugosas características 1
- Biopsia cuando hay dificultad para distinguir de carcinoma de células escamosas, especialmente en condilomas gigantes 1
- Evaluación para VPH mediante pruebas p16/HPV 1
- Anoscopia/proctoscopia para evaluar extensión intra-anal 1
Tratamiento
- Agentes tópicos cáusticos para lesiones pequeñas (podofilina, imiquimod) 3
- Ablación quirúrgica para lesiones grandes, extensas y persistentes 3
- Seguimiento estrecho por riesgo de transformación maligna en pacientes de alto riesgo 1
Hemorroides Externas (External Hemorrhoids)
Diagnóstico
- Examen visual y anoscopia con fuente de luz adecuada son esenciales 4, 5
- Las hemorroides externas trombosadas presentan dolor agudo y masa perianal visible y palpable 5
- Todo paciente con sangrado rectal requiere sigmoidoscopia mínima para excluir otras fuentes 4
- Colonoscopia completa indicada si el sangrado es atípico, hay anemia, o factores de riesgo para cáncer colorrectal 4
Tratamiento
- Terapia fría (compresas de hielo) reduce inflamación y adormece el dolor, especialmente en hemorroides externas trombosadas 2
- Agentes antiinflamatorios tópicos con hidrocortisona 2
- Excisión quirúrgica bajo anestesia local si se presenta dentro de las 72 horas del inicio del dolor 5
- Dieta alta en fibra y adecuada hidratación 1, 2
Incontinencia Fecal (Fecal Incontinence)
Diagnóstico
- Historia clínica detallada sobre frecuencia, consistencia y circunstancias de la incontinencia
- Tacto rectal para evaluar tono esfinteriano y descartar impactación fecal
- Manometría anorrectal y ultrasonido endoanal para evaluar función esfinteriana
- Considerar defecografía en casos complejos
Tratamiento
- Biofeedback como tratamiento de primera línea 6
- Agentes antidiarreicos si hay diarrea involucrada 6
- Fibra y laxantes si hay impactación presente 6
- Colostomía puede mejorar calidad de vida en incontinencia fecal severa 6
VPH (HPV)
Diagnóstico
- Evaluación p16/HPV recomendada en casos de carcinoma anal 1
- Detección de VPH en más del 90% de cánceres anales invasivos 1
- Anoscopia de alta resolución en poblaciones de alto riesgo
Prevención y Tratamiento
- Vacunación contra VPH oncogénico para prevención de cáncer cervical y anal 1
- Tratamiento de lesiones asociadas (condilomas, neoplasia intraepitelial anal)
- Seguimiento estrecho en pacientes inmunocomprometidos
Hemorroides Internas (Internal Hemorrhoids)
Diagnóstico
- Anoscopia es el método óptimo de visualización para hemorroides internas 4
- Clasificación en cuatro grados: Grado I (sangrado sin prolapso), Grado II (prolapso con reducción espontánea), Grado III (prolapso requiriendo reducción manual), Grado IV (prolapso irreducible) 4
- Sangre roja brillante en papel higiénico o goteando en el inodoro es típico de hemorroides 4
Tratamiento
- Manejo conservador como primera línea: cambios dietéticos y de estilo de vida (fibra aumentada, ingesta de agua, hábitos adecuados de baño) 1
- Ligadura con banda elástica, coagulación infrarroja para hemorroides moderadas 7
- Pacientes con hemorroides grandes de alto grado que no mejoran deben ser referidos para cirugía 6
Absceso Perianal (Perianal Abscess)
Diagnóstico
- Historia clínica enfocada y examen físico completo, incluyendo tacto rectal 1
- Verificar glucosa sérica, hemoglobina A1c y cetonas urinarias para identificar diabetes no detectada 1
- En signos de infección sistémica o sepsis: biometría hemática completa, creatinina sérica y marcadores inflamatorios (PCR, procalcitonina, lactato) 1
- Estudios de imagen (TC, RM, ultrasonido endoanal) solo si hay sospecha de enfermedad anorrectal concomitante (sepsis/absceso, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia) 1
Tratamiento
- Incisión y drenaje quirúrgico oportuno es el tratamiento definitivo para prevenir complicaciones graves 7
- Abscesos perianales superficiales sin compromiso esfinteriano pueden drenarse en consultorio 6
- Pacientes con abscesos más extensos o posibles fístulas deben ser referidos para cirugía 6
- Profilaxis antitetánica y antibióticos intravenosos según indicación 7
Fístula Perianal (Perianal Fistula)
Diagnóstico
- Inspección del área perianal identifica la apertura cutánea, y anoscopia visualiza aperturas internas 8
- Clasificación como simple o compleja; baja o alta; interesfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana o extraesfinteriana 8
- RM o ultrasonido endoanal para evaluar trayecto fistuloso complejo
- Excluir enfermedad de Crohn subyacente en todo paciente con fístula anorrectal, especialmente si es recurrente 1
Tratamiento
- Fistulotomía es efectiva para fístulas simples 8
- Pacientes con fístulas complejas pueden requerir fistulectomía 8
- Otros procedimientos incluyen inyección de pegamento de fibrina o inserción de tapón bioprotésico 8
- El objetivo es obliterar el trayecto con mínima disrupción esfinteriana para minimizar incontinencia 8
Rectocele
Diagnóstico
- Historia de sensación de protuberancia vaginal, dificultad para evacuar, necesidad de presión digital vaginal para defecar
- Examen físico con maniobra de Valsalva para visualizar protrusión de pared rectal anterior
- Defecografía para evaluar severidad y función evacuatoria
Tratamiento
- Manejo conservador inicial: fibra, laxantes, ejercicios de piso pélvico
- Referir para evaluación quirúrgica en casos sintomáticos que no responden a manejo conservador 6
- Reparación quirúrgica (vía vaginal o transanal) según anatomía y síntomas
Carcinoma de Células Escamosas (Squamous Cell Carcinoma)
Diagnóstico
- El diagnóstico se realiza mediante histología confirmada por biopsia 1
- Historia clínica completa y examen físico completo 1
- Tacto rectal es herramienta clínica esencial de bajo costo para detección de lesiones en área anal 1
- Presentación típica: sangrado, masa, úlcera que no cicatriza, dolor, prurito, descarga, incontinencia fecal y fístulas 1
- Prueba de VIH recomendada 1
- RM pélvica de alta resolución y PET-CT recomendados 1
- TC de tórax, abdomen y pelvis 1
- Anoscopia/proctoscopia y examen ginecológico 1
Tratamiento
- Quimioterapia combinada y radioterapia han mostrado resultados prometedores 1
- Evaluación de neoplasia intraepitelial anal (AIN) como lesión precursora 1
- Mantener alto índice de sospecha y obtener biopsia de lesiones sospechosas para no perder el diagnóstico 7
- Considerar carcinoma de células escamosas en fístulas anales recurrentes de larga data 9
Ureterocele
Nota Importante
- El ureterocele es una condición urológica (dilatación quística del uréter distal), NO una condición anorrectal
- Se diagnostica mediante ultrasonido, cistoscopia y urografía
- Requiere evaluación y manejo por urología
- No debe confundirse con condiciones anorrectales
Consideraciones Clave y Errores Comunes
- Nunca atribuir todos los síntomas anorrectales a hemorroides sin examen apropiado, ya que puede perderse otra patología seria 4
- No omitir evaluación endoscópica en pacientes con sangrado rectal, incluso cuando las hemorroides son visibles 4
- Hasta 20% de pacientes con hemorroides tienen fisuras anales concomitantes, requiriendo enfoques de tratamiento dual 2
- El dolor anal no es típico de hemorroides no complicadas; investigar fisura, absceso o trombosis 4, 5
- Reconocer que múltiples condiciones anorrectales pueden presentarse de manera similar 5