What is the etiology of ilium pain?

Etiología del Dolor Ilíaco

El dolor ilíaco tiene múltiples etiologías que van desde causas benignas mecánicas hasta patologías inflamatorias, infecciosas, neoplásicas y vasculares, siendo esencial distinguir entre dolor de origen articular sacroilíaco, óseo ilíaco, y causas referidas de estructuras adyacentes.

Causas Musculoesqueléticas Benignas

Osteítis Condensante del Ilion

• La osteítis condensante del ilion es una causa benigna de dolor lumbar axial que afecta predominantemente a mujeres jóvenes y postmenopáusicas, caracterizada por lesiones escleróticas en la porción auricular del ilion adyacente a la articulación sacroilíaca 1, 2, 3.
• La teoría prevalente sugiere que el estrés mecánico sobre la porción auricular del ilion causa artritis prematura, con esclerosis confinada tradicionalmente al ilion sin afectar el sacro 1.
• Muchos pacientes permanecen asintomáticos y el hallazgo es incidental en imágenes, aunque puede asociarse con dolor lumbar bajo que simula condiciones inflamatorias como espondiloartritis axial 2, 3.
• El diagnóstico se basa en hallazgos radiográficos característicos de lesiones escleróticas y la exclusión de otras condiciones asociadas con dolor de espalda 2.

Lesiones de Tejidos Blandos Periarticulares

• La bursitis iliopsoica o subilíaca puede causar dolor en la región ilíaca, mejor evaluada mediante resonancia magnética o ultrasonido 4.
• El síndrome de la banda iliotibial, aunque típicamente causa dolor lateral de rodilla, puede presentarse con dolor en la región ilíaca en atletas de resistencia, particularmente corredores y ciclistas 5.

Causas Inflamatorias

Sacroileítis

• La sacroileítis es la inflamación de las articulaciones sacroilíacas y representa un sello distintivo de las espondiloartropatías seronegativas, siendo una clave importante en el diagnóstico del dolor lumbar bajo 6.
• La fisiopatología es compleja e involucra factores internos, ambientales, inmunológicos y genéticos, con el HLA-B27 jugando un papel central en la progresión de la enfermedad 6.
• La sacroileítis puede asociarse con enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, gota, tuberculosis, brucelosis y osteoartritis, indicando factores etiológicos subyacentes comunes 6.
• La severidad del dolor varía dependiendo del grado de inflamación presente 6.

Causas Infecciosas

Osteomielitis e Infecciones Discales

• Las infecciones espinales son particularmente comunes en niños entre 2 y 12 años, con una proporción de 3:1 de niños afectados versus niñas 4.
• La osteomielitis del cuerpo vertebral y la discitis son las localizaciones más comunes para el origen de infección en la columna 4.
• La presentación clínica incluye dolor nocturno persistente, fiebre de bajo grado, disminución del rango de movimiento, irritabilidad, sensibilidad localizada y cojera 4.
• Los valores de laboratorio usualmente demuestran leucocitosis, velocidad de sedimentación globular elevada y niveles de proteína C reactiva elevados 4.

Causas Neoplásicas

Tumores Primarios y Metastásicos

• Los neoplasmas espinales son una entidad rara en niños, con el síntoma más común siendo dolor de espalda nocturno persistente, refractario al manejo conservador y al reposo, presente en 25% a 30% de niños con neoplasma espinal 4.
• Los tumores benignos de la columna espinal incluyen osteocondroma, osteoblastoma, osteoma osteoide, tumor de células gigantes y quiste óseo aneurismático 4.
• Los tumores malignos incluyen leucemia, linfoma y raramente metástasis 4.
• Los tumores localmente agresivos pueden presentarse con aumento rápido en la intensidad del dolor en un intervalo corto de tiempo 4.

Causas Vasculares

Enfermedad Arterial Ilíaca

• La enfermedad oclusiva de la arteria ilíaca puede presentarse con dolor en la extremidad inferior, claudicación y pulsos disminuidos o ausentes 4.
• La isquemia ilíaca aguda puede ocurrir debido a tromboembolismo, ateroembolia, trombosis arterial nativa in situ o trombosis de un injerto de bypass quirúrgico 4.
• El síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea causa claudicación de la pantorrilla, parestesias e hinchazón durante el ejercicio en adultos jóvenes 4, 7.
• La isquemia arterial externa ilíaca en atletas de resistencia causa debilidad de extremidades inferiores, dolor en el muslo y resolución de síntomas después del cese del ejercicio 4.

Causas Referidas

Patología de Cadera

• El dolor relacionado con la cadera debe excluirse al evaluar dolor ilíaco, ya que el síndrome de pinzamiento femoroacetabular, displasia acetabular y lesiones labrales pueden referir dolor a la región ilíaca 4.
• Las condiciones no musculoesqueléticas y patologías serias de cadera (tumores, infecciones, fracturas por estrés, epifisiolisis femoral capital deslizada) deben excluirse al diagnosticar dolor relacionado con cadera 4.
• El examen clínico y las imágenes diagnósticas tienen utilidad diagnóstica limitada; por lo tanto, un enfoque integral es esencial 4.

Patología Lumbar

• La patología de la columna lumbar puede referir dolor a la región ilíaca y debe considerarse en la evaluación diferencial 4.

Enfoque Diagnóstico Algorítmico

Historia Clínica Específica

• Características del dolor: nocturno persistente sugiere neoplasia o infección; relacionado con movimiento sugiere causas mecánicas; dolor inflamatorio que mejora con ejercicio sugiere espondiloartropatía 4, 6.
• Edad y sexo: mujeres jóvenes/postmenopáusicas favorecen osteítis condensante; niños 2-12 años favorecen infección; adultos jóvenes atletas favorecen causas mecánicas o vasculares 4, 1, 2.
• Factores asociados: fiebre sugiere infección; síntomas constitucionales sugieren neoplasia; historia de trauma o cirugía reciente sugiere trombosis 4.

Examen Físico Dirigido

• Evaluación de pulsos femorales, dorsalis pedis y tibiales posteriores para descartar patología vascular 4.
• Maniobras de provocación de cadera (flexión-aducción-rotación interna) para evaluar patología intraarticular de cadera 4.
• Palpación de sensibilidad localizada sobre articulaciones sacroilíacas para sacroileítis 6.
• Evaluación de rango de movimiento espinal y signos neurológicos para patología espinal 4.

Estudios de Laboratorio Iniciales

• Hemograma completo, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva cuando se sospecha infección o inflamación 4, 6.
• Perfil lipídico, creatinina y glucosa cuando se sospecha enfermedad vascular 4.

Algoritmo de Imagen

Primera línea:

• Radiografías simples de pelvis y articulaciones sacroilíacas para evaluar esclerosis ilíaca (osteítis condensante), cambios inflamatorios (sacroileítis) y lesiones óseas evidentes 1, 2, 6.

Segunda línea cuando radiografías son negativas/equívocas:

• Resonancia magnética sin contraste es el estándar de oro para evaluar infección, inflamación, neoplasia y patología de tejidos blandos 4.
• El contraste intravenoso es útil cuando hay sospecha clínica de infección, inflamación o tumor para evaluar abscesos epidurales, extensión de tejidos blandos paraespinales o tumores óseos 4.

Modalidades alternativas:

• Angiografía por TC de extremidades inferiores cuando se sospecha patología vascular ilíaca aguda o crónica 4.
• Ultrasonido tiene utilidad limitada pero puede evaluar colecciones líquidas, bursitis iliopsoica y guiar aspiraciones 4.

Trampas Comunes y Advertencias

• No asumir que todo dolor ilíaco es mecánico: el retraso en la imagen cuando se sospecha infección o neoplasia puede resultar en consecuencias catastróficas 4.
• No confundir osteítis condensante del ilion con sacroileítis inflamatoria: la esclerosis en osteítis condensante está confinada al ilion y no cruza la articulación, mientras que la sacroileítis afecta ambos lados de la articulación 1, 2.
• No pasar por alto causas vasculares en pacientes jóvenes atletas: la isquemia arterial externa ilíaca y el síndrome de atrapamiento poplíteo son raros pero tratables quirúrgicamente 4.
• No olvidar causas sistémicas: insuficiencia cardíaca, enfermedad renal y hepática pueden causar edema bilateral de extremidades inferiores que simula patología musculoesquelética 7.