What is the initial approach to treating hyponatremia (low sodium levels)?

Approche Initiale du Traitement de l'Hyponatrémie

L'approche initiale de l'hyponatrémie dépend de la sévérité des symptômes : pour les symptômes sévères (convulsions, coma), administrer immédiatement du sérum salé hypertonique à 3% ; pour les cas asymptomatiques ou peu symptomatiques, déterminer le statut volémique et traiter la cause sous-jacente. 1

Évaluation Initiale Obligatoire

Avant tout traitement, effectuer systématiquement :

• Osmolalité sérique et urinaire pour confirmer l'hyponatrémie hypotonique vraie 1
• Sodium urinaire : <30 mmol/L suggère une hypovolémie (valeur prédictive positive 71-100% pour la réponse au sérum salé isotonique) 1
• Évaluation du statut volémique par examen clinique : rechercher hypotension orthostatique, muqueuses sèches, turgescence cutanée, distension veineuse jugulaire, œdèmes périphériques, ascite 1
• Acide urique sérique : <4 mg/dL suggère un SIADH (valeur prédictive positive 73-100%) 1

Traitement Selon la Sévérité des Symptômes

Hyponatrémie Symptomatique Sévère (Urgence Médicale)

Pour les symptômes neurologiques sévères (convulsions, coma, confusion profonde), administrer immédiatement du sérum salé hypertonique à 3% en bolus de 100 mL sur 10 minutes. 1, 2

• Objectif de correction : augmenter le sodium de 6 mmol/L en 6 heures ou jusqu'à résolution des symptômes sévères 1, 2
• Répéter le bolus toutes les 10 minutes si les convulsions persistent, jusqu'à 3 bolus maximum 2
• Limite absolue : ne jamais dépasser 8 mmol/L de correction en 24 heures pour prévenir le syndrome de démyélinisation osmotique 1, 2, 3
• Surveillance : contrôler la natrémie toutes les 2 heures pendant la phase initiale 1, 2

Hyponatrémie Asymptomatique ou Peu Symptomatique

Le traitement dépend du statut volémique :

Hyponatrémie Hypovolémique

• Arrêter les diurétiques immédiatement 1
• Administrer du sérum salé isotonique (0,9% NaCl) pour restaurer la volémie 1, 4
• La correction ne doit pas dépasser 8 mmol/L en 24 heures 1

Hyponatrémie Euvolémique (SIADH)

• Restriction hydrique à 1 L/jour comme traitement de première ligne 1, 2, 5
• Si échec de la restriction hydrique : ajouter chlorure de sodium oral 100 mEq trois fois par jour 1, 2
• Options pharmacologiques de deuxième ligne : urée, vaptans (tolvaptan), déméclocycline 1, 5

Hyponatrémie Hypervolémique (Cirrhose, Insuffisance Cardiaque)

• Restriction hydrique à 1-1,5 L/jour si sodium <125 mmol/L 1, 4
• Perfusion d'albumine chez les patients cirrhotiques 1, 4
• Éviter le sérum salé hypertonique sauf symptômes menaçant le pronostic vital (aggrave l'œdème et l'ascite) 1, 4

Vitesses de Correction Critiques

La vitesse de correction doit être adaptée au risque de syndrome de démyélinisation osmotique :

• Patients à risque standard : 4-8 mmol/L par jour, maximum 10-12 mmol/L en 24 heures 1
• Patients à haut risque (cirrhose avancée, alcoolisme, malnutrition, encéphalopathie antérieure) : 4-6 mmol/L par jour, maximum 8 mmol/L en 24 heures 1, 4
• Si hyponatrémie aiguë (<48 heures) : correction plus rapide possible sans risque de démyélinisation 1
• Si hyponatrémie chronique (>48 heures) : correction lente obligatoire 1

Situations Particulières : SIADH vs Cerebral Salt Wasting (CSW)

Distinguer ces deux entités est crucial car les traitements sont opposés : 1, 2

• SIADH : euvolémie clinique, traiter par restriction hydrique 1, 2
• CSW (fréquent en neurochirurgie) : hypovolémie, traiter par expansion volémique avec sérum salé isotonique ou hypertonique + fludrocortisone 1, 2
• Ne JAMAIS restreindre les liquides dans le CSW : cela aggrave le pronostic 1, 2

Pièges Fréquents à Éviter

• Correction trop rapide dépassant 8 mmol/L en 24 heures → risque de syndrome de démyélinisation osmotique 1, 3, 4
• Surveillance inadéquate pendant la correction active 1
• Restriction hydrique dans le CSW au lieu d'expansion volémique 1, 2
• Ignorer l'hyponatrémie légère (130-135 mmol/L) : même légère, elle augmente le risque de chutes et de mortalité 1, 3
• Utiliser du sérum salé hypertonique dans l'hyponatrémie hypervolémique sans symptômes menaçant le pronostic vital 1

Gestion de la Surcorrection

Si la correction dépasse 8 mmol/L en 24 heures : 1

• Arrêter immédiatement les perfusions en cours
• Passer à du D5W (dextrose 5% dans l'eau)
• Considérer l'administration de desmopressine pour ralentir ou inverser l'augmentation rapide
• Surveiller les signes de syndrome de démyélinisation osmotique (dysarthrie, dysphagie, dysfonction oculomotrice, quadriparésie) apparaissant typiquement 2-7 jours après la correction rapide 1