Can a biopsy be avoided with markedly elevated alpha-fetoprotein (AFP)?

¿Se puede evitar una biopsia con una alfa-fetoproteína marcadamente elevada?

Sí, se puede evitar la biopsia en pacientes con cirrosis hepática que presentan una lesión hepática focal y niveles de alfa-fetoproteína (AFP) ≥200-400 ng/mL, especialmente cuando las características de imagen son típicas de carcinoma hepatocelular (CHC). 1, 2

Criterios Diagnósticos Sin Biopsia

Para lesiones ≥2 cm:

• Una sola técnica de imagen dinámica (TC o RM con contraste) que muestre hipervascularización arterial con lavado en fase portal/venosa es suficiente para el diagnóstico de CHC, independientemente del nivel de AFP 1
• Si AFP >200 ng/mL, el diagnóstico puede establecerse sin biopsia incluso con características de imagen menos típicas 1, 2

Para lesiones de 1-2 cm:

• Si AFP ≥200 ng/mL con características típicas de imagen en TC o RM dinámica, el diagnóstico puede hacerse sin biopsia 1, 2
• Si AFP <200 ng/mL, se requieren dos técnicas de imagen positivas o biopsia 1

Umbrales de AFP para Diagnóstico

AFP ≥400 ng/mL:

• Especificidad del 100% para CHC en pacientes cirróticos con masa hepática 1
• Sensibilidad de solo 17-20%, lo que significa que muchos CHC no alcanzan este nivel 1, 2
• Permite diagnóstico definitivo sin biopsia en presencia de lesión focal hepática 1

AFP ≥200 ng/mL:

• Especificidad de 97-98% con valor predictivo positivo de 97.5% 2
• Sensibilidad de 22-49% 2
• Recomendado como umbral diagnóstico por múltiples guías internacionales 1, 2

Limitaciones Importantes y Precauciones

Casos donde NO se puede evitar la biopsia:

• Lesiones en hígado no cirrótico, donde el perfil vascular puede no ser característico 1
• AFP elevada sin características típicas de imagen 1
• Cuando hay sospecha de otras neoplasias (colangiocarcinoma, metástasis) 3, 4

Limitaciones de AFP:

• 35-40% de CHC tienen AFP normal, incluso con tumores grandes 3, 2
• Dos tercios de CHC <4 cm tienen AFP <200 ng/mL 3
• En un estudio de 1,158 pacientes con CHC, solo 18% tenían AFP >400 ng/mL, mientras que 46% tenían AFP completamente normal (<20 ng/mL) 3

Falsos positivos de AFP:

• Hepatitis activa con regeneración hepática 3, 2
• Nódulos regenerativos en cirrosis 3
• Colangiocarcinoma intrahepático 3, 4
• Metástasis de cáncer colorrectal, linfoma 3, 4
• Tumores de células germinales (seminoma con AFP elevada debe tratarse como no-seminoma) 1

Algoritmo Práctico

1. Paciente cirrótico con lesión focal detectada:

   • Realizar TC o RM dinámica con contraste 1
   • Medir AFP sérica 1, 2

2. Si lesión ≥2 cm con hipervascularización arterial + lavado venoso:

   • Diagnóstico de CHC sin biopsia, independiente de AFP 1

3. Si lesión 1-2 cm:

   • AFP ≥200 ng/mL + características típicas → diagnóstico sin biopsia 1, 2
   • AFP <200 ng/mL → segunda técnica de imagen o biopsia 1

4. Si AFP ≥200-400 ng/mL pero imagen atípica:

   • Considerar biopsia para excluir otras neoplasias 1, 4

5. Monitoreo de AFP en el tiempo:

   • Elevación progresiva ≥7 ng/mL/mes es altamente sugestiva de CHC, incluso sin alcanzar niveles diagnósticos 5
   • Sensibilidad de 71.4% y especificidad de 100% 5

Consideraciones Especiales

En pacientes con hepatitis B (HBsAg positivo):

• AFP combinada con ultrasonido cada 6 meses es la estrategia de vigilancia recomendada 3
• AFP tiene mejor rendimiento diagnóstico en CHC relacionado con VHB 3

Antes de cirugía:

• Pacientes con masa hepática potencialmente resecable y AFP >400 ng/mL deben ir a cirugía sin biopsia preoperatoria para evitar riesgo de siembra tumoral (0.9-2.7% por año) 1