What is the next step in management for a patient with resected basal cell carcinoma of the nose?

Conduita după rezecția carcinomului bazocelular nazal

Pasul esențial imediat după rezecția carcinomului bazocelular al nasului este evaluarea histopatologică a marginilor chirurgicale pentru a determina dacă exciza a fost completă sau incompletă, deoarece această informație dictează întreaga conduită ulterioară.

Evaluarea rezultatului histopatologic

Conduita depinde fundamental de statusul marginilor chirurgicale:

Dacă marginile sunt NEGATIVE (exciza completă)

• Supraveghere clinică pe termen lung este recomandarea standard, deoarece exciza chirurgicală completă histologic are o rată de recidivă <2% la 5 ani pentru carcinomul bazocelular primar 1
• Monitorizarea trebuie să fie mai atentă pentru leziunile faciale, în special cele de pe nas, care reprezintă zone cu risc crescut 1
• Nu este necesară nicio terapie adjuvantă după exciza completă 1

Dacă marginile sunt POZITIVE sau FOARTE APROPIATE (exciza incompletă)

Re-exciza sau chirurgia Mohs sunt tratamentele de elecție pentru marginile pozitive, în special pentru localizările faciale mediane critice precum nasul 1

Această recomandare se bazează pe următoarele considerente:

• Rata de recidivă după exciza incompletă variază între 30-41% la 2-5 ani de urmărire 1
• Re-exciza leziunilor incomplet excizate relevă prezența tumorii reziduale în 45-54% din cazuri la examinarea histopatologică standard și în 55% din cazurile re-excizate prin chirurgie Mohs 1
• Riscul de recidivă este de 17% când doar marginile laterale sunt implicate, dar crește la 33% când marginile profunde sunt implicate 1

Indicații ABSOLUTE pentru re-tratament (nu doar supraveghere):

• Localizare pe zone faciale mediane critice (inclusiv nasul) 1
• Marginea chirurgicală profundă pozitivă 1
• Defectul chirurgical a fost reparat cu lambouri cutanate sau grefe 1
• Subtip histologic agresiv (infiltrativ, micronodular, sclerozant, morfeic) 1, 2

Considerații speciale pentru subtipurile histologice agresive

Dacă histopatologia relevă subtip infiltrativ, micronodular, sclerozant sau morfeic:

• Chirurgia Mohs este tratamentul de elecție, chiar dacă marginile inițiale par negative, datorită extensiei subclinice imprevizibile 2
• Chirurgia Mohs obține rate de vindecare de 99% la 5 ani pentru carcinomul bazocelular primar și 94.4% pentru boala recidivantă 1, 2
• Subtipurile agresive necesită margini periferice de 5-10 mm sau mai mult chiar cu exciza standard, dar chiar și aceste margini pot fi insuficiente fără controlul complet al marginilor 2
• Nu utilizați niciodată curetaj și electrodesicare pentru subtipurile histologice agresive, cu rate de recidivă raportate de 19-27% 2

Algoritmul de decizie pentru conduita post-rezecție

Pasul 1: Obțineți raportul histopatologic complet (margini + subtip histologic)

Pasul 2: Evaluați statusul marginilor:

• Margini negative + subtip non-agresiv → Supraveghere clinică 1
• Margini negative + subtip agresiv (infiltrativ/micronodular/sclerozant) → Considerați trimitere pentru chirurgie Mohs sau re-exciza cu margini largi 2
• Margini pozitive sau foarte apropiate → Procedați la Pasul 3

Pasul 3: Pentru margini pozitive, evaluați factorii de risc:

• Localizare nazală (zonă facială mediană critică) SAU margine profundă pozitivă SAU defect reparat cu lambou/grefă SAU subtip agresiv → Re-exciza cu control de secțiune congelată sau chirurgie Mohs (preferabil) 1
• Absența factorilor de risc de mai sus → Poate fi considerată supravegherea atentă, dar re-tratamentul rămâne preferabil 1

Capcane comune de evitat

• Nu presupuneți că toate marginile pozitive vor recurge - doar 21-41% recurează, dar acest risc este inacceptabil pentru localizările faciale critice precum nasul 1
• Nu subestimați importanța marginii profunde - marginile profunde pozitive au risc de recidivă de 33% comparativ cu 17% pentru marginile laterale 1
• Nu amânați re-exciza dacă defectul a fost deja reparat cu lambou - aceasta este o indicație specifică pentru re-tratament, nu pentru supraveghere 1
• Nu tratați subtipurile agresive ca pe cele nodulare superficiale - acestea necesită abordare mai agresivă indiferent de statusul marginilor 2
• Țineți cont că unele leziuni incomplet excizate pot demonstra subtip histologic mai agresiv la recidivă, în special pe fața centrală 1

Opțiuni de re-tratament

Când re-tratamentul este indicat:

• Prima opțiune: Chirurgia Mohs - rate de vindecare de 98.6-99% pentru carcinomul bazocelular primar și 93.3-96% pentru boala recidivantă pe cap și gât 1
• A doua opțiune: Re-exciza cu control de secțiune congelată - permite evaluarea intraoperatorie a marginilor 1
• A treia opțiune: Re-exciza standard cu margini largi (5-10 mm) - dar înțelegeți că aceasta este un compromis cu risc mai mare de recidivă 2