Risikoprofile von Antidepressiva-Klassen bezüglich Hyponatriämie
SSRIs und SNRIs (insbesondere Venlafaxin) tragen das höchste Risiko für Hyponatriämie, während Mirtazapin und trizyklische Antidepressiva ein moderates bis niedrigeres Risiko aufweisen.
Klassenspezifische Risiken
SSRIs (Höchstes Risiko)
- SSRIs zeigen Odds Ratios von 1,5-21,6 für Hyponatriämie, deutlich höher als trizyklische Antidepressiva (1-4,9) 1
- Die Inzidenz variiert zwischen 0,06% und 40% je nach Studienpopulation und Grenzwerten 1
- Alle fünf verfügbaren SSRIs wurden mit Hyponatriämie assoziiert 2
- Das Risiko ist bei allen SSRIs vorhanden, wobei Paroxetin in prospektiven Studien eine Inzidenz von 12% bei älteren Patienten zeigte 3
SNRIs (Vergleichbar hohes Risiko)
- Venlafaxin zeigt Inzidenzen zwischen 0,08% und 70%, ähnlich oder höher als SSRIs 1
- Venlafaxin kann bei denselben Patienten, die bereits unter SSRIs Hyponatriämie entwickelten, erneut SIADH auslösen 2
- Das American College of Physicians warnt, dass Hyponatriämie bei Behandlung mit Antidepressiva der zweiten Generation, einschließlich SNRIs, beachtet werden muss 4
Trizyklische Antidepressiva (Moderates Risiko)
- Odds Ratios von 1-4,9, deutlich niedriger als SSRIs 1
- Basierend auf weniger solider Evidenz zeigen TCAs niedrigere Inzidenzraten 1
Mirtazapin (Niedrigeres Risiko)
- Mirtazapin zeigt moderate Risiken und wird als Alternative für Patienten mit erhöhtem Hyponatriämie-Risiko empfohlen 1
- Die aktuelle Evidenz unterstützt Mirtazapin als sicherere Option bei Risikopatienten 1
Bupropion (Unklares Risiko)
- Das Risiko konnte aufgrund unzureichender Informationen nicht etabliert werden 1
Zeitlicher Verlauf
Beginn der Hyponatriämie
- Die Hyponatriämie entwickelt sich typischerweise innerhalb der ersten Wochen der Behandlung 4
- Bei Paroxetin beträgt die mittlere Zeit bis zur Entwicklung 9,3 ± 4,7 Tage (Median 9 Tage, Bereich 1-14 Tage) 3
- Die meisten Fälle treten in den ersten 2-4 Wochen auf 5
Auflösung
- Die Natriumwerte normalisieren sich innerhalb von Tagen bis 2 Wochen nach Absetzen des Antidepressivums 3, 2, 5
Hochrisikopatienten (Kritische Faktoren)
Alter
- Ältere Patienten haben ein 6,3-fach erhöhtes Risiko 1
- Die FDA-Kennzeichnung für Paroxetin und Sertralin warnt explizit, dass ältere Patienten ein größeres Risiko haben 6, 7
Diuretika-Gebrauch
- Gleichzeitige Anwendung von (Thiazid-)Diuretika erhöht das Risiko um das 11,2-13,5-fache 1
- Volumendepletion durch Diuretika verstärkt das Risiko erheblich 6, 7
Weitere Risikofaktoren
- Niedriger Body-Mass-Index 3
- Niedrige Baseline-Natriumwerte (<138 mEq/L) sind signifikante Prädiktoren 3
- Weibliches Geschlecht 5, 8
- Niedriges Körpergewicht 5
- Vorgeschichte von Hyponatriämie 8
Klinisches Management
Monitoring-Strategie
- Natriumspiegel vor Therapiebeginn und nach 1,2,4,6 und 12 Wochen kontrollieren, besonders bei Risikopatienten 3
- Engmaschige Überwachung in den ersten 2-4 Wochen ist entscheidend 5
Symptome erkennen
Die FDA warnt vor folgenden Symptomen 6, 7:
- Kopfschmerzen, Konzentrationsschwierigkeiten, Gedächtnisstörungen
- Verwirrtheit, Schwäche, Unsicherheit mit Sturzgefahr
- Schwere Fälle: Halluzinationen, Synkope, Krampfanfälle, Koma, Atemstillstand, Tod
Behandlung bei symptomatischer Hyponatriämie
- Sofortiges Absetzen des Antidepressivums erwägen 6, 7
- Wasserrestriktion und milde Diurese mit Schleifendiuretikum bei isovolämischer hypotonischer Hyponatriämie 5
- Schwere Fälle: höhere Dosen von Schleifendiuretika und hypertone Kochsalzlösung 5
Wichtige Fallstricke
Rechallenge-Risiko
- Bei Umstellung auf ein anderes SSRI oder SNRI kann Hyponatriämie erneut auftreten 2
- Ein dokumentierter Fall zeigte SIADH sowohl unter Citalopram als auch unter Venlafaxin beim selben Patienten 2
- Einige Fälle zeigen Toleranzentwicklung bei erneutem Versuch, aber dies ist nicht vorhersagbar 5, 8
Mechanismus
- Die Hyponatriämie ist meist Folge eines Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) 6, 7, 1, 3, 2, 5
- Serumnatriumwerte unter 110 mmol/L wurden berichtet 6, 7