Совместное применение ривароксабана (Ксарелто) и транексамовой кислоты (гексакапроновой кислоты)
Совместное применение ривароксабана и транексамовой кислоты является безопасным и эффективным в периоперационном периоде при ортопедических операциях, когда необходимо одновременно предотвратить тромбоэмболические осложнения и уменьшить кровопотерю.
Показания для совместного применения
Комбинация этих препаратов показана в следующих клинических ситуациях:
Ортопедические операции
Эндопротезирование тазобедренного сустава: Транексамовая кислота (1 г внутривенно + 1 г местно интраартикулярно) в сочетании с ривароксабаном значительно снижает послеоперационную кровопотерю, потребность в гемотрансфузии и частоту раневых осложнений без увеличения риска тромбоза глубоких вен 1, 2.
Эндопротезирование коленного сустава: Системное введение 1 г транексамовой кислоты интраоперационно с последующим назначением ривароксабана 10 мг/сутки в течение 14 дней эффективно снижает общую кровопотерю (с 1202 мл до 1020 мл) и частоту гемотрансфузий (с 8,2% до 1%) 3.
Операции на позвоночнике: При задней поясничной межтеловой фиксации комбинация транексамовой кислоты (1 г внутривенно + 1 г местно) и ривароксабана 10 мг/сутки в течение 35 дней безопасно снижает кровопотерю и частоту гемотрансфузий без увеличения риска венозных тромбоэмболических осложнений 4.
Схема применения
Дозировка транексамовой кислоты
- Интраоперационно: 10-20 мг/кг за 30 минут до операции и повторно через 6 часов после первого введения 5
- Альтернативная схема: 1 г внутривенно + 1 г интраартикулярно (местно) 1, 2, 4
Дозировка ривароксабана
- Профилактика ВТЭ после эндопротезирования тазобедренного сустава: 10 мг 1 раз в сутки в течение 28-35 дней 6
- Профилактика ВТЭ после эндопротезирования коленного сустава: 10 мг 1 раз в сутки в течение 10-14 дней 6, 3
- Начало приема: 40 мг эноксапарина за 12 часов до операции и в день операции, затем переход на ривароксабан 10 мг/сутки 5
Продолжительность совместного применения
Краткосрочное применение (14-35 дней) является стандартным подходом в периоперационном периоде:
- При эндопротезировании коленного сустава: 14 дней 2, 3
- При эндопротезировании тазобедренного сустава: 28-35 дней 1, 5
- При операциях на позвоночнике: до 35 дней 4
Безопасность комбинации
Риск тромбоэмболических осложнений
Множественные исследования подтверждают, что совместное применение не увеличивает риск тромбоза:
- Частота тромбоза глубоких вен при комбинированной терапии не отличается от монотерапии ривароксабаном 1, 2
- Все выявленные случаи ТГВ были бессимптомными и дистальными 2, 5
- Не зарегистрировано случаев симптоматической тромбоэмболии легочной артерии 3
Риск геморрагических осложнений
- Комбинация фактически снижает частоту раневых осложнений (гематом, экхимозов) по сравнению с монотерапией ривароксабаном 2, 3
- Не зарегистрировано случаев эпидуральных гематом при операциях на позвоночнике 4
- Частота малых кровотечений в стационаре составила 2,5%, амбулаторно - 3,1% 5
Важные предостережения
Противопоказания
- Массивная гематурия (риск обструкции мочеточников) 6
- Прием пероральных контрацептивов (повышенный риск тромбоза) 6
- Диссеминированное внутрисосудистое свертывание 6
Особые ситуации
- Нейроаксиальная анестезия: Не следует выполнять спинальную или эпидуральную анестезию при возможной концентрации прямых оральных антикоагулянтов в крови (недостаточное время отмены), особенно у пациентов старше 80 лет или с почечной недостаточностью 6
Мониторинг
- Ультразвуковой скрининг на ТГВ на 15-й день после операции 2, 4
- Контроль гемоглобина и гематокрита 1, 3
- Оценка функции почек (клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта) 6
Клинические преимущества
Комбинированная терапия превосходит монотерапию ривароксабаном по следующим параметрам:
- Снижение общей кровопотери на 15-20% 1, 3
- Уменьшение потребности в гемотрансфузии с 8,2% до 1% 3
- Более высокий надир гемоглобина в послеоперационном периоде 2
- Меньшая частота раневых осложнений 2, 3
Ривароксабан в монотерапии имеет высокую частоту геморрагических осложнений при использовании после эндопротезирования 3, что делает комбинацию с транексамовой кислотой предпочтительной стратегией.