אין לשלב אנוקספרין (LMWH) עם ריברוקסבן (קסרלטו) בניתוחים אורתופדיים - יש להשתמש באחד מהם בלבד
השימוש המשולב באנוקספרין וריברוקסבן אינו מומלץ ומהווה סיכון מוגבר לדימום ללא יתרון קליני מוכח. מחקרים הראו שמתן משולב של אנוקספרין וריברוקסבן גורם להשפעה אדיטיבית על פעילות אנטי-פקטור Xa, מה שמגביר משמעותית את סיכון הדימום 1.
הפרוטוקול המומלץ לניתוחים אורתופדיים גדולים
תרופת הבחירה הראשונה
- LMWH (אנוקספרין) היא תרופת הבחירה העיקרית למניעת תרומבואמבוליזם ורידי (VTE) בניתוחים אורתופדיים גדולים כגון החלפת מפרק ירך או ברך 2, 3.
- המינון: אנוקספרין 40 מ"ג פעם ביום תת-עורית 2.
- תזמון המנה הראשונה: יש להתחיל לפחות 12 שעות לפני הניתוח או 12 שעות אחרי הניתוח 2, 3.
משך הטיפול
- משך מינימלי: 10-14 ימים לאחר הניתוח 2, 3.
- טיפול ממושך: יש לשקול המשך טיפול עד 35 ימים בחולים בסיכון גבוה יותר ל-VTE 2, 3.
תרופות חלופיות (לא בשילוב!)
אם LMWH אינו זמין או קיימת התווית נגד (כגון thrombocytopenia המושרה על ידי הפרין), ניתן להשתמש ב:
- ריברוקסבן (קסרלטו): 10 מ"ג פעם ביום דרך הפה, מתחילים 6-8 שעות לאחר הניתוח 2.
- אפיקסבן: 2.5 מ"ג פעמיים ביום דרך הפה 2.
- דביגטרן: 220 מ"ג פעם ביום דרך הפה 2.
השוואת יעילות וביטחון
LMWH לעומת ריברוקסבן
- ריברוקסבן מפחית DVT סימפטומטי ב-50% לעומת אנוקספרין (RR 0.41) 2.
- אולם, קיימת מגמה לעלייה בדימום מז'ורי עם ריברוקסבן (RR 1.58 לדימום מז'ורי, RR 2.0 לדימום הדורש ניתוח חוזר) 2.
- האומדן הטוב ביותר: 5 מקרי DVT פחות לכל 1000 חולים עם ריברוקסבן, אך 9 מקרי דימום מז'ורי נוספים 2.
מדוע LMWH עדיפה?
- נתוני בטיחות ארוכי טווח: ל-LMWH יש ניסיון קליני רב שנים 2.
- פרופיל בטיחות טוב יותר: פחות דימומים מז'וריים בהשוואה לריברוקסבן 2, 4.
- יעילות מוכחת: יעילות דומה או טובה יותר במניעת VTE 2, 3.
מניעה מכנית נוספת
- יש להוסיף מכשירי דחיסה פנאומטית לסירוגין (IPC) לטיפול התרופתי 2, 3.
- יעד: 18 שעות שימוש ביום 2.
- אם קיים סיכון דימום גבוה, ניתן להשתמש ב-IPC לבד עד שסיכון הדימום יורד 2, 3.
אזהרות חשובות
- אין לשלב שני נוגדי קרישה: השילוב של אנוקספרין וריברוקסבן יוצר השפעה אדיטיבית על עיכוב קרישה ומגביר משמעותית את סיכון הדימום 1.
- מעקב אחר ספירת טסיות: בשימוש בהפרינים יש לעקוב אחר ספירת טסיות בגלל הסיכון ל-HIT 3.
- תזמון מדויק: חשוב מאוד לשמור על פרק הזמן של 12 שעות בין הניתוח למתן LMWH כדי למזער דימום 2, 3.