Should Xarelto (rivaroxaban) and Hexacapron (tranexamic acid) be used together in orthopedic surgeries, and for what duration?

שימוש משולב בחומצה טרנקסמית (הקסקפרון) וריברוקסבן (קסרלטו) בניתוחים אורתופדיים

המלצה העיקרית

יש לתת חומצה טרנקסמית (הקסקפרון) יחד עם ריברוקסבן (קסרלטו) בניתוחים אורתופדיים גדולים, כאשר החומצה הטרנקסמית ניתנת תוך-ניתוחית והריברוקסבן מתחיל 6-12 שעות לאחר הניתוח ונמשך למשך 10-14 יום (או עד 35 יום במטופלים בסיכון גבוה). 1, 2, 3

הבסיס המדעי לשילוב

יעילות מוכחת בהפחתת דימום

• מחקרים פרוספקטיביים מראים שחומצה טרנקסמית בשילוב עם ריברוקסבן מפחיתה באופן משמעותי את איבוד הדם הפוסט-ניתוחי, עם ירידה ממוצעת של כ-180 מ"ל בהשוואה לריברוקסבן בלבד 1, 3

• מטה-אנליזה של 731 מטופלים מצאה שהשילוב מפחית משמעותית את הירידה בהמוגלובין, איבוד דם כולל, שיעור עירויים, וסיבוכי פצע בהשוואה לריברוקסבן בלבד 2

• במחקר על 198 מטופלים שעברו החלפת ברך מינימלית פולשנית, איבוד הדם הכולל היה 1020 מ"ל בקבוצת השילוב לעומת 1202 מ"ל בקבוצת הריברוקסבן בלבד 3

בטיחות תרומבואמבולית

• אין עלייה בסיכון לפקקת ורידים עמוקה (DVT) כאשר משלבים חומצה טרנקסמית עם ריברוקסבן - מספר מחקרים לא מצאו הבדל משמעותי בשיעורי DVT בין הקבוצות 1, 2, 3

• במחקר של 168 מטופלים שעברו החלפת ירך, לא דווח על אירועים תרומבואמבוליים או איסכמיים בשתי הקבוצות 1

• מטה-אנליזה לא מצאה הבדל סטטיסטי בשיעורי DVT בין קבוצת השילוב לקבוצת הריברוקסבן בלבד 2

פרוטוקול מדויק למתן התרופות

חומצה טרנקסמית (הקסקפרון)

• מינון: 1 גרם (10-15 מ"ג/ק"ג) תוך-ורידי 1, 3

• עיתוי: 15 דקות לפני חתך הניתוח, או תוך-ניתוחית לפני סגירת הפצע 1, 4

• אפשרויות מתן נוספות:

  • מתן תוך-ורידי (IV) או תוך-מפרקי (IA) - שתי השיטות יעילות באותה מידה 2
  • ניתן לשקול מתן חוזר או עירוי מתמשך של 500 מ"ג במהלך הניתוח 4

ריברוקסבן (קסרלטו)

• מינון: 10 מ"ג פומי פעם ביום 1, 2, 3

• עיתוי התחלה: 6-12 שעות לאחר סיום הניתוח 5, 1

• משך הטיפול:

  • 10-14 יום - למטופלים בסיכון סטנדרטי 6, 2, 3
  • עד 35 יום - למטופלים בסיכון גבוה (ניידות מופחתת, סרטן פעיל, D-dimer גבוה) 6

שיקולים מיוחדים והתאמות מינון

אי-ספיקת כליות

• CrCl < 30 מ"ל/דקה: יש להימנע משימוש בריברוקסבן 7

• CrCl 30-50 מ"ל/דקה: להשתמש בזהירות, לשקול הארכת זמן ההפסקה לפני הניתוח ל-48 שעות 7, 5

משקל גוף

• משקל < 50 ק"ג: להשתמש בזהירות בריברוקסבן 7

• משקל > 150 ק"ג: לשקול התאמת מינון של אנוקספרין אם משתמשים בו כחלופה 6

גיל מבוגר

• מעל גיל 75: להשתמש בזהירות עקב זמן מחצית חיים ארוך יותר (11-13 שעות) ופינוי כלייתי מופחת 7

אזהרות וסיבוכים פוטנציאליים

סיכון מוגבר לסיבוכי פצע

• מטה-אנליזה מצאה עלייה פוטנציאלית בסיבוכי פצע כאשר משלבים חומצה טרנקסמית עם ריברוקסבן, אם כי הממצא לא היה עקבי בכל המחקרים 2

• מחקר אחד דיווח על שיעור גבוה יותר של המטומה ואכימוזה בפצע בקבוצת הריברוקסבן בלבד (8.2%) לעומת השילוב עם חומצה טרנקסמית (1%) 3

ניטור נדרש

• ספירת דם מלאה: לפני הניתוח ובימים 0,2,5 לאחר הניתוח 1, 8

• המוגלובין: מעקב אחר ירידה - ירידה של יותר מ-2 גרם/ד"ל דורשת שקילת עירוי 7

• ניקוז פצע: מעקב אחר נפח הדימום בניקוז במשך 24-48 השעות הראשונות 8, 4

התוויות נגד לשילוב

• היסטוריה של אירועים תרומבואמבוליים בחודשים האחרונים 2

• קרישיות יתר ידועה או מצבים פרו-תרומבוטיים 2

• אי-ספיקת כליות חמורה (CrCl < 30 מ"ל/דקה) 7

• דימום פעיל או קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC) 7

יתרונות קליניים מוכחים

• הפחתת שיעור עירויי דם: מ-8.2% ל-1% במחקרים 3, ומ-39% ל-15% במחקר אחר 8

• הפחתת נפיחות הירך: נפח נפיחות ממוצע של 270 מ"ל בקבוצת השילוב לעומת 540 מ"ל בקבוצת הריברוקסבן בלבד 8

• שיפור ההמוגלובין ביום 5: ירידה ממוצעת של 0.35% בקבוצת השילוב לעומת 2.72% בקבוצת הריברוקסבן בלבד 8

חלופות טיפוליות

• אנוקספרין (LMWH): נשאר הטיפול המועדף לפי ההנחיות האמריקאיות, במינון של 30 מ"ג פעמיים ביום או 40 מ"ג פעם ביום, למשך 10-14 יום (או עד 35 יום) 6

• אפיקסבן: חלופה אפשרית עם פרופיל דימום דומה לריברוקסבן, במינון 2.5 מ"ג פעמיים ביום 7

• דביגטרן: מעכב תרומבין ישיר עם יתרון של תרופת היפוך ספציפית (אידרוציזומב) 9