What is the management for intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP), also known as cholestase gravidique?

Prise en charge de la cholestase gravidique (cholestase intrahépatique de la grossesse)

L'acide ursodésoxycholique (UDCA) à 10-20 mg/kg/jour doit être offert comme traitement de première ligne pour réduire le risque d'accouchement prématuré spontané et potentiellement protéger contre la mortinaissance, particulièrement lorsque les acides biliaires sériques sont >40 μmol/L. 1

Diagnostic initial

Critères diagnostiques:

• Prurit avec acides biliaires sériques totaux (TSBA) >10 μmol/L 2
• Mesurer ALT, AST, bilirubine et TSBA (à jeun non requis) 1
• Si TSBA initialement normaux mais prurit persistant, répéter les tests car l'élévation peut être retardée 2
• La biopsie hépatique n'est généralement pas justifiée 1

Exclure d'autres causes:

• Hépatite C (sérologie VHC), hépatite auto-immune (AMA, ANA, SMA), obstruction biliaire extrahépatique (échographie hépatique) 1
• Considérer pré-éclampsie, stéatose hépatique aiguë gravidique (AFLP), syndrome HELLP 1

Stratification par groupes et surveillance

Groupe A (TSBA normaux, ALT/AST normaux):

• Si prurit persiste: répéter TSBA et transaminases aux 2-3 semaines avant 32 semaines, puis hebdomadairement jusqu'à l'accouchement 1

Groupe B (TSBA normaux, ALT/AST élevés):

• Surveillance identique au Groupe A 1
• Si TSBA deviennent élevés, gérer comme Groupe C 1

Groupe C (TSBA élevés, avec ou sans élévation ALT/AST):

• TSBA et transaminases hebdomadaires (les TSBA peuvent continuer à augmenter avec l'avancement de la gestation) 1
• Surveillance fœtale antepartum débutant à un âge gestationnel où l'accouchement serait effectué en réponse à des tests anormaux 2

Traitement pharmacologique

UDCA (traitement de première ligne):

• Dose: 10-20 mg/kg/jour 1
• Amélioration clinique du prurit en 1-2 semaines, amélioration biochimique en 3-4 semaines 2
• Si prurit non soulagé après plusieurs jours, augmenter jusqu'à 21-25 mg/kg/jour 1, 2
• Indication critique: Pour TSBA >40 μmol/L, l'UDCA doit être offert pour réduire le risque d'accouchement prématuré spontané et peut protéger contre la mortinaissance 1
• Effet modeste sur le prurit maternel mais bénéfice potentiel même si limité 1

Traitements adjuvants (si réponse insuffisante à l'UDCA):

• S-adénosyl-méthionine: moins efficace que l'UDCA seul mais peut avoir un effet additif en combinaison 1, 2
• Rifampicine: peut être combinée à l'UDCA pour les cas réfractaires 2
• Cholestyramine, gomme de guar, charbon activé: preuves limitées 1

Éviter:

• Dexaméthasone: inefficace pour réduire le prurit et les transaminases (utile uniquement pour maturation pulmonaire fœtale) 1

Moment de l'accouchement (basé sur les niveaux de TSBA)

TSBA ≥100 μmol/L:

• Accouchement recommandé à partir de 35-36 semaines de gestation (le risque de mortinaissance augmente considérablement à partir de 35 semaines dans ce groupe) 1, 2
• Administrer corticostéroïdes anténataux pour maturation pulmonaire si accouchement avant 37 semaines 2

TSBA <100 μmol/L:

• Accouchement entre 36 0/7 et 39 0/7 semaines 2
• Considérer induction à 39 semaines 1

TSBA <40 μmol/L:

• Considérer accouchement à terme 2

Gestion post-partum

Arrêt du traitement:

• Cesser l'UDCA au moment de l'accouchement 1
• Si symptômes persistent, réduire graduellement l'UDCA sur 2-4 semaines post-partum 1

Suivi biochimique:

• S'assurer que TSBA, ALT/AST et bilirubine retournent à la normale dans les 3 mois suivant l'accouchement 1
• Si anomalies persistent 4-6 semaines après l'accouchement, répéter tests biochimiques et investiguer pour maladie hépatique chronique sous-jacente (cholangite biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, déficience ABCB4, hépatite C chronique) 1, 2

Dépistage génétique:

• Considérer si histoire familiale de maladie hépatobiliaire, apparition précoce ou maladie sévère 1

Pièges à éviter

• Ne pas se fier uniquement à la bilirubine: elle est rarement élevée dans la cholestase gravidique, et si marquée ou persistante, investiguer d'autres causes 1
• Les TSBA peuvent continuer à augmenter avec l'avancement de la gestation malgré le traitement, d'où l'importance de la surveillance hebdomadaire 1
• Le risque fœtal est directement corrélé aux niveaux de TSBA, particulièrement >100 μmol/L 2, 3
• Environ 10-11% des patientes ne répondent pas au traitement UDCA à faible dose 4