Causas de Disnea
La disnea resulta de dos mecanismos fisiopatológicos principales: aumento del impulso respiratorio (por estimulación de receptores pulmonares o quimiorreceptores) y alteración de la mecánica ventilatoria (por obstrucción del flujo aéreo o debilidad muscular). 1
Mecanismos Fisiopatológicos Principales
Aumento del Impulso Respiratorio
Estimulación de receptores pulmonares (irritantes, mecánicos, vasculares):
- Enfermedad pulmonar intersticial causa disnea por estimulación directa de receptores pulmonares 1, 2
- Derrame pleural genera compresión y atelectasia que activa receptores mecánicos 1
- Enfermedad vascular pulmonar (tromboembolismo, hipertensión pulmonar idiopática) estimula receptores vasculares 1
- Insuficiencia cardíaca congestiva produce congestión pulmonar y edema que activan múltiples receptores 1, 2
Estimulación de quimiorreceptores:
- Hipoxemia aguda por intercambio gaseoso alterado (asma, embolia pulmonar, neumonía, insuficiencia cardíaca) estimula quimiorreceptores 1, 2
- Hipoxia ambiental (altitud, espacios cerrados con fuego) activa quimiorreceptores periféricos 1
- Hipercapnia aguda por aumento del espacio muerto (asma severa, exacerbaciones de EPOC, edema pulmonar severo) 1
- Acidosis metabólica (enfermedad renal, acidosis tubular renal) aumenta el impulso ventilatorio 1
- Anemia reduce la capacidad de transporte de oxígeno, causando hipoxia tisular incluso con función pulmonar normal 1, 2
- Hemoglobinopatías disminuyen la liberación de oxígeno a los tejidos 1
- Gasto cardíaco disminuido limita la entrega de oxígeno a pesar de contenido arterial adecuado 1, 2
Condiciones no patológicas:
- Embarazo aumenta predominantemente el impulso respiratorio 1
Factores conductuales:
- Síndrome de hiperventilación, trastornos de ansiedad, ataques de pánico generan disnea por mecanismos centrales 1
Alteración de la Mecánica Ventilatoria
Obstrucción del flujo aéreo:
- Asma causa broncoconstricción con sensación característica de "opresión torácica" 1
- EPOC produce obstrucción crónica e hiperinflación dinámica 1
- Laringoespasmo obstruye la vía aérea superior 1
- Aspiración de cuerpo extraño causa obstrucción mecánica aguda 1
- Bronquitis inflama y estrecha las vías aéreas 1
Debilidad muscular respiratoria:
- Miastenia gravis afecta la transmisión neuromuscular 1
- Síndrome de Guillain-Barré causa parálisis ascendente 1
- Lesión de médula espinal interrumpe la inervación de músculos respiratorios 1
- Miopatías debilitan directamente los músculos respiratorios 1
- Síndrome post-poliomielitis produce debilidad muscular tardía 1
Disminución de la distensibilidad de la pared torácica:
- Cifoescoliosis severa restringe la expansión torácica 1
- Obesidad aumenta el costo de oxígeno de la respiración sin broncoconstricción 1, 3
- Derrame pleural limita la expansión pulmonar 1
Características Clínicas Distintivas
Las descripciones cualitativas del paciente orientan hacia mecanismos específicos: 1
- "Opresión torácica" es relativamente específica de broncoconstricción (asma) 1, 3
- "Hambre de aire" e "incapacidad para respirar profundo" caracterizan hiperinflación dinámica (EPOC) y mecánica restrictiva (insuficiencia cardíaca, fibrosis pulmonar) 1, 4
- Sensaciones de esfuerzo, sofocación y respiración rápida son inespecíficas pero pueden indicar ataques de pánico 1
Causas Más Frecuentes
Las enfermedades cardiopulmonares representan hasta el 85% de los casos: 5
- Asma
- EPOC
- Enfermedad pulmonar intersticial
- Neumonía
- Isquemia cardíaca
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Trastornos psicógenos
La etiología es multifactorial en aproximadamente un tercio de los pacientes con disnea crónica. 2, 6
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
Para disnea de inicio reciente:
- Historia clínica y examen físico son fundamentales y establecen el diagnóstico en 66% de los casos 1, 6
- Buscar específicamente: uso de músculos accesorios, distensión venosa yugular, disminución de ruidos respiratorios, sibilancias, frote pleural, acropaquias, paradoja toracoabdominal 1, 7
- Pruebas de primera línea: radiografía de tórax, electrocardiograma, espirometría, biometría hemática completa, panel metabólico básico, oximetría de pulso 8, 6
Si las pruebas iniciales no son diagnósticas:
- Pruebas de segunda línea: ecocardiografía, pruebas de esfuerzo cardíaco, pruebas de función pulmonar completas, tomografía computarizada de tórax 8, 6
- Péptido natriurético tipo B (BNP) < 50 pg/mL tiene valor predictivo negativo de 96% para excluir insuficiencia cardíaca 9
- Dímero D negativo en pacientes con baja probabilidad clínica excluye embolia pulmonar 9
Para casos refractarios:
- Referencia especializada (neumólogo, cardiólogo, clínica multidisciplinaria de disnea) identifica causas tratables en pacientes con diagnóstico elusivo 1, 3
Errores Comunes a Evitar
- No aceptar un diagnóstico parcial cuando el elemento identificado es solo parte de un síndrome más complejo 5
- No asumir causa única cuando la disnea es multifactorial (>30% de casos crónicos) 2, 5
- No persistir con un diagnóstico incorrecto cuando el paciente no responde al tratamiento esperado 5
- Considerar diferencias lingüísticas y culturales en cómo los pacientes describen sus síntomas 1