Diagnóstico de Nódulos en las Cuerdas Vocales
El diagnóstico de nódulos en las cuerdas vocales requiere laringoscopia directa para visualización de las lesiones, ya que el tratamiento empírico sin visualización directa no está recomendado. 1
Evaluación Clínica Inicial
Historia Clínica Dirigida
- Duración de la disfonía: Si persiste más de 4 semanas, la laringoscopia es necesaria 2
- Características de la voz: Ronquera, incomodidad, voz inestable al hablar o cantar son características típicas de nódulos vocales 1
- Factores de riesgo: Uso vocal excesivo, profesión (cantantes, maestros), tabaquismo 3
- Síntomas asociados: Tos seca, molestias laríngeas, fatiga vocal 1
Examen Físico
- Tracto respiratorio superior: Evaluar secreciones nasales, edema mucoso, pólipos nasales 1
- Tórax: Buscar sibilancias, hiperexpansión torácica, uso de músculos accesorios 1
- Piel: Dermatitis atópica, eczema (sugieren atopia) 1
Evaluación Laringoscópica (Método Diagnóstico Definitivo)
Indicaciones para Laringoscopia
- Disfonía persistente por más de 4 semanas 2
- Historia de tabaquismo con cualquier duración de disfonía 2
- Sospecha de lesión estructural basada en características de la voz 1
Características Laringoscópicas de Nódulos Vocales
- Localización: Lesiones bilaterales en la porción media de las cuerdas vocales membranosas 1, 3
- Apariencia: Crecimientos benignos tipo callosidad, de tamaño variable 1
- Movilidad: Las cuerdas vocales deben mantener movilidad (a diferencia de lesiones malignas) 3
- Histología: Engrosamiento del epitelio con grado variable de inflamación en la lámina propia superficial subyacente 1
Diagnóstico Diferencial Crítico
Lesiones que Requieren Diferenciación
- Pólipos vocales: Generalmente unilaterales, hemorrágicos o fibróticos 1, 3
- Quistes: De inclusión epidérmica o retención mucosa 1, 3
- Edema de Reinke: Edema polipoideo difuso 1, 3
- Granulomas del proceso vocal: Localizados en el proceso vocal del aritenoides 1, 3
- Cicatrices o sulcus vocalis: Alteran el patrón vibratorio 1, 3
Exclusión de Malignidad
- Lesiones sospechosas: Aumento de vascularización, ulceración, crecimiento exofítico requieren biopsia inmediata 1
- Lesiones blancas superficiales (leucoplasia): Pueden manejarse con terapia conservadora inicial antes de biopsia si las cuerdas vocales mantienen movilidad 1
- Pacientes mayores de 60 años: La malignidad representa el 28% de las causas de disfonía después de excluir enfermedades autolimitadas 1
Estudios Complementarios
Evaluación Funcional de la Voz
- Videoestroboscopia: Permite evaluar el patrón vibratorio de las cuerdas vocales y confirmar la naturaleza de la lesión 4
- Evaluación completa de voz y deglución: Debe realizarse antes del tratamiento para documentar el impacto funcional 3
- Voice Handicap Index (VHI): Cuestionario subjetivo para evaluar el impacto en la calidad de vida 4
Espirometría
- No es diagnóstica para nódulos vocales, pero puede ser útil si se sospecha disfunción de cuerdas vocales paradójica o asma coexistente 1
- Curva flujo-volumen: Aplanamiento o truncamiento de la porción inspiratoria sugiere disfunción de cuerdas vocales, no nódulos 1
Errores Comunes a Evitar
Trampas Diagnósticas
- No iniciar tratamiento empírico sin visualización laringoscópica directa: La laringoscopia es esencial porque el examen físico y la historia clínica no son confiables para excluir otros diagnósticos 1, 2
- No asumir que todos los nódulos son benignos: Siempre considerar malignidad, especialmente en fumadores o pacientes mayores de 60 años 1, 3
- No confundir con disfunción de cuerdas vocales: Esta es una entidad distinta que puede coexistir con nódulos pero requiere manejo diferente 1
- No omitir la evaluación de factores contribuyentes: Reflujo gastroesofágico, goteo posnasal, y uso vocal excesivo deben identificarse 1
Consideraciones Especiales en Población Pediátrica
- Los nódulos son comunes en niños y típicamente se resuelven con el tiempo durante el proceso de desarrollo normal 1
- La terapia de voz debe considerarse el tratamiento primario en población pediátrica 1
- La cirugía tiene un papel limitado y debe reservarse para casos severos refractarios al manejo conservador 1