Criterios Diagnósticos de Encefalopatía Urémica
La encefalopatía urémica es un diagnóstico clínico de exclusión que se confirma retrospectivamente cuando los síntomas neurológicos mejoran después de diálisis o trasplante, sin hallazgos clínicos, de laboratorio o de imagen que sean definitivos por sí solos. 1
Presentación Clínica
La encefalopatía urémica se manifiesta como un espectro amplio de alteraciones del sistema nervioso central asociadas con disfunción renal, ya sea por enfermedad renal crónica progresiva o lesión renal aguda 1:
- Alteraciones cognitivas: Desde confusión leve hasta coma profundo 1, 2
- Trastornos del movimiento: El asterixis (temblor aleteante) es altamente sugestivo de encefalopatía metabólica, incluyendo la urémica 3
- Síntomas neurológicos variables: Deterioro cognitivo, alteraciones motoras y disfunción hormonal 4
Evaluación Diagnóstica Esencial
Pruebas de Laboratorio Obligatorias
Debe realizarse un panel metabólico completo que incluya 3:
- Función renal: Urea sérica elevada y creatinina 5
- Electrolitos completos: Para descartar hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia 3
- Glucosa sérica: Para excluir hipoglicemia 3
- Gasometría: La acidosis metabólica puede coexistir y contribuir 5
- Hemograma completo 3
- Pruebas de función hepática: Para diferenciar de encefalopatía hepática 3
Neuroimagen
La resonancia magnética cerebral es esencial para excluir causas estructurales de alteración del estado mental 3:
- Signo de "tenedor lentiforme": Hiperintensidades bilaterales simétricas en ganglios basales con borde hiperintenso en secuencias T2 y FLAIR, específico de encefalopatía urémica con acidosis metabólica 5
- Áreas afectadas: Ganglios basales, pedúnculos cerebrales, núcleos caudados, putamen, tálamos, hipocampos, ínsulas y posiblemente tronco encefálico 6
Diagnóstico Diferencial Crítico
Es fundamental excluir sistemáticamente otras causas de encefalopatía antes de atribuir los síntomas a uremia 3, 1:
Causas Metabólicas
- Encefalopatía hepática: Puede superponerse en enfermedad renal terminal 6
- Trastornos diabéticos: Hipoglicemia, cetoacidosis, estado hiperosmolar 6, 3
- Alteraciones electrolíticas: Hiponatremia e hipercalcemia pueden producir encefalopatía per se y precipitar otros tipos 6, 3
Causas Relacionadas con Alcohol y Drogas
- Intoxicación o abstinencia alcohólica: Incluyendo encefalopatía de Wernicke 6
- Medicamentos: Benzodiazepinas, neurolépticos, opioides 6
Causas Neurológicas Estructurales
- Neuroinfecciones 6
- Epilepsia no convulsiva 6
- Hemorragia intracraneal y accidente cerebrovascular 6, 3
- Lesiones cerebrales traumáticas, neoplasias, hidrocefalia normotensiva 3
Otras Causas Sistémicas
- Sepsis: Puede producir encefalopatía independientemente e interactuar con mecanismos fisiopatológicos de encefalopatía urémica 6
- Falla orgánica e inflamación severa 6
- Trastornos psiquiátricos 6
Sistemas de Clasificación de Gravedad
Los Criterios de West Haven son el estándar de oro para graduar la severidad de encefalopatía metabólica 3:
- Grado I: Cambios sutiles de personalidad, alteración del sueño
- Grado II: Letargia, desorientación temporal
- Grado III: Somnolencia marcada, desorientación severa
- Grado IV: Coma
La Escala de Coma de Glasgow es útil para pacientes con alteración significativa de la conciencia 6, 3.
Confirmación Diagnóstica
El diagnóstico definitivo se establece mediante prueba terapéutica 1, 2:
- Criterio de respuesta: Mejoría de síntomas neurológicos después de iniciar terapia de reemplazo renal (diálisis) 1
- Caveat importante: Los síntomas neurológicos que NO mejoran después de mejorar la depuración deben motivar búsqueda de explicaciones alternativas 1
- Consideración clínica: La iniciación de terapia de reemplazo renal debe considerarse como prueba terapéutica para mejorar síntomas en el contexto clínico apropiado 1
Fisiopatología Subyacente
La encefalopatía urémica probablemente resulta de 1, 4:
- Retención de solutos urémicos: La urea en concentraciones clínicamente relevantes (40-200 mg/dL) induce estrés celular neuronal 7
- Desequilibrios de aminoácidos: Principalmente glutamina, glicina, aminoácidos aromáticos y de cadena ramificada 4
- Alteraciones de neurotransmisores: Especialmente GABA, dopamina y serotonina 4
- Cambios en homeostasis electrolítica y ácido-base 1
- Alteraciones en reactividad vascular, transporte de barrera hematoencefálica e inflamación 1
Consideraciones Clínicas Importantes
Trampas diagnósticas comunes 1:
- La ausencia de hallazgos definitivos hace el diagnóstico retrospectivo en muchos casos
- Las múltiples condiciones confusoras y superpuestas en pacientes con enfermedad renal crónica y lesión renal aguda dificultan el diagnóstico
- El deterioro cognitivo es considerado por la mayoría de nefrólogos como indicación mayor para iniciar terapia de reemplazo renal 2