Tratamiento de la Diarrea con Sangre
La diarrea con sangre debe hospitalizarse inmediatamente para hidratación intravenosa, evaluación completa con hemograma y cultivos de heces, y tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro mientras se esperan los resultados microbiológicos. 1
Evaluación Inicial Urgente
La diarrea sanguinolenta representa una emergencia médica que requiere acción inmediata 2. Los pacientes deben ser evaluados para:
- Signos de deshidratación severa: taquicardia, hipotensión ortostática, disminución del gasto urinario (<0.5 mL/kg/h) 1
- Signos de sepsis: fiebre, taquicardia, estado mental alterado 1
- Estado de inmunosupresión: neutropenia, uso de quimioterapia, inmunosupresores 1
- Presencia de dolor abdominal severo, náuseas, vómitos 1
Manejo Hospitalario Inmediato
Reanimación con Líquidos
- Bolo inicial de 20 mL/kg si hay taquicardia o sospecha de sepsis 1
- Continuar reposición rápida de líquidos intravenosos hasta que mejoren los signos clínicos de hipovolemia 1
- Objetivo: presión venosa central adecuada y gasto urinario >0.5 mL/kg/h 1
- La velocidad de administración debe ser mayor que las pérdidas continuas (gasto urinario + pérdidas insensibles [30-50 mL/h] + pérdidas gastrointestinales) 1
Estudios de Laboratorio Urgentes
Debe realizarse inmediatamente 1:
- Hemograma completo con diferencial
- Panel de electrolitos
- Función renal
- Cultivos de heces para: Clostridium difficile, Salmonella, E. coli (especialmente O157:H7), Campylobacter, Shigella 1, 2
- Búsqueda de sangre en heces 1
Tratamiento Antibiótico Empírico
Iniciar antibióticos de amplio espectro inmediatamente mientras se esperan los cultivos 1:
- Fluoroquinolonas (ej. ciprofloxacino) como primera opción 1
- Metronidazol si se sospecha C. difficile o infección anaerobia 1
Caso Especial: Enterocolitis Neutropénica
Si el paciente está neutropénico, evitar loperamida y opioides ya que pueden agravar el íleo 1. El manejo requiere 1:
- Antibióticos de amplio espectro que cubran gram-negativos entéricos, gram-positivos y anaerobios 1
- Opciones razonables: piperacilina-tazobactam o imipenem-cilastatina en monoterapia, O cefepime/ceftazidima + metronidazol 1
- Factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) 1
- Descompresión nasogástrica 1
- Reposo intestinal 1
- Transfusiones sanguíneas frecuentemente necesarias debido a la diarrea sanguinolenta 1
- Si no hay respuesta a antibacterianos, considerar anfotericina B por fungemia común 1
Indicaciones Quirúrgicas en Enterocolitis Neutropénica
La cirugía está indicada si hay 1:
- Sangrado gastrointestinal persistente después de corregir trombocitopenia y coagulopatía
- Perforación intraperitoneal libre
- Formación de abscesos
- Deterioro clínico a pesar de medidas agresivas de soporte
- No remover el foco necrótico es frecuentemente fatal 1
Medicamentos Antidiarreicos: Contraindicados
EVITAR loperamida, anticolinérgicos y opioides en diarrea sanguinolenta 1. Estos agentes:
- Pueden agravar el íleo 1
- Aumentan el riesgo de complicaciones en infecciones invasivas 3
- Solo están indicados en diarrea acuosa sin complicaciones 1
Terapia de Segunda Línea
Si la diarrea persiste a pesar del tratamiento inicial 1:
- Octreotida: dosis inicial de 100-150 μg subcutánea/intravenosa tres veces al día 1
- Puede titularse hasta 500 μg subcutánea/intravenosa tres veces al día o 25-50 μg/h en infusión intravenosa continua 1
Evaluación por Equipo Multidisciplinario
Todos los pacientes con diarrea sanguinolenta deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario que incluya gastroenterólogos 1. En casos de neutropenia o sepsis, también se requiere consulta con especialistas en enfermedades infecciosas y cuidados intensivos 1.
Trampas Comunes a Evitar
- No subestimar la severidad: la diarrea con sangre nunca es "simple" y requiere hospitalización 2
- No retrasar los antibióticos: iniciar empíricamente mientras se esperan cultivos 1
- No usar antidiarreicos: están contraindicados en diarrea sanguinolenta 1
- No olvidar E. coli O157:H7: requiere vigilancia especial, especialmente en niños 2
- Monitorear función renal: la oliguria (<0.5 mL/kg/h) a pesar de reanimación adecuada requiere consulta urgente con nefrología o cuidados intensivos 1