What are the indications for adjusting enoxaparin (low molecular weight heparin) dosing to 0.75 mg/kg?

Indicaciones de Ajuste de Enoxaparina a 0.75 mg/kg

La dosis de enoxaparina debe reducirse a 0.75 mg/kg cada 12 horas subcutánea en pacientes ≥75 años de edad que reciben tratamiento para síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (STEMI) manejado con fibrinólisis, sin administrar el bolo intravenoso inicial. 1, 2, 3

Indicaciones Específicas para Dosis de 0.75 mg/kg

Edad Avanzada (≥75 años)

• Para pacientes ≥75 años con STEMI tratados con fibrinólisis, la dosis debe ser 0.75 mg/kg subcutánea cada 12 horas (máximo 75 mg para las primeras dos dosis), eliminando el bolo intravenoso inicial de 30 mg. 1, 2
• Esta reducción de dosis se basa en el mayor riesgo de sangrado fatal e intracraneal en este grupo etario. 3
• La Sociedad Europea de Cardiología recomienda específicamente esta dosis reducida para minimizar complicaciones hemorrágicas manteniendo eficacia antitrombótica. 2

Intervención Coronaria Percutánea (ICP)

• En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (NSTE-ACS) que no han recibido anticoagulación previa y van a ICP, se puede considerar un bolo intravenoso de 0.5-0.75 mg/kg. 1
• Si el paciente ya recibió enoxaparina subcutánea y la última dosis fue hace 8-12 horas, administrar 0.3 mg/kg IV. 1
• Si la última dosis subcutánea fue hace <8 horas, no administrar dosis adicional. 1

Obesidad Mórbida

• Para pacientes con IMC >40 kg/m² o peso >200 kg, la dosis de tratamiento debe reducirse a 0.75 mg/kg basada en peso corporal real para evitar sobreanticoagulación. 2, 4
• Un estudio demostró que el 77% de pacientes con obesidad mórbida alcanzaron niveles terapéuticos de anti-Xa con una dosis media de 0.71 mg/kg, todos con dosis <1 mg/kg. 4
• La dosis estándar de 1 mg/kg puede resultar en niveles supraterapéuticos y mayor riesgo de sangrado en esta población. 4

Contexto Clínico y Algoritmo de Decisión

Evaluación Inicial

1. Determinar edad del paciente: Si ≥75 años → reducir a 0.75 mg/kg cada 12 horas sin bolo IV. 1, 2, 3
2. Calcular IMC y peso: Si IMC >40 kg/m² o peso >200 kg → considerar 0.75 mg/kg. 2, 4
3. Evaluar función renal: Si depuración de creatinina <30 mL/min → 1 mg/kg cada 24 horas (no 0.75 mg/kg). 1, 2, 5
4. Identificar escenario clínico: STEMI con fibrinólisis vs NSTE-ACS vs ICP. 1

Consideraciones Importantes

Advertencias Críticas:

• Nunca cambiar entre enoxaparina y heparina no fraccionada durante el tratamiento, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de sangrado. 2
• La dosis de 0.75 mg/kg NO es apropiada para insuficiencia renal severa; en ese caso usar 1 mg/kg cada 24 horas. 1, 5
• En pacientes ≥75 años con STEMI, eliminar completamente el bolo IV inicial de 30 mg. 1, 3

Monitoreo:

• Considerar niveles de anti-Xa en pacientes con bajo peso (<60 kg), obesidad mórbida, o insuficiencia renal moderada para ajustar dosis. 2, 5, 4
• El rango terapéutico objetivo de anti-Xa es 0.5-1.2 UI/mL para tratamiento de síndrome coronario agudo. 5
• En obesidad mórbida, el rango objetivo es 0.6-1.0 UI/mL. 4

Evidencia de Eficacia y Seguridad

Beneficio Clínico:

• En el estudio ExTRACT-TIMI 25, la dosis reducida de 0.75 mg/kg en pacientes ≥75 años mantuvo eficacia antitrombótica con mejor perfil de seguridad comparado con dosis estándar. 3
• Aunque el sangrado fue más frecuente con enoxaparina que con heparina no fraccionada, el beneficio clínico neto favoreció a enoxaparina. 3

Riesgo de Sangrado:

• Pacientes ≥75 años tienen mayor riesgo de sangrado fatal e intracraneal, justificando la reducción de dosis. 3
• En obesidad mórbida, la dosis de 0.75 mg/kg evitó sobreanticoagulación con eventos de sangrado mínimos. 4