Résumé de l'Anesthésie en Réanimation Néonatale (NRP)
Principes Fondamentaux de la Réanimation Néonatale
La réanimation néonatale se concentre d'abord sur l'établissement de la ventilation, car l'asphyxie est la cause prédominante de l'arrêt cardiovasculaire chez le nouveau-né, contrairement aux autres groupes d'âge. 1
Évaluation Initiale et Étapes Immédiates
- Évaluer trois caractéristiques critiques : gestation à terme, bon tonus musculaire, et respiration ou pleurs dans la première minute de vie 2, 3
- Si toutes sont présentes, le nouveau-né peut rester avec la mère pour les soins de routine incluant le contact peau-à-peau 2
- Les étapes initiales incluent : fournir de la chaleur sous source radiante, positionner la tête en position de "reniflage", aspirer les sécrétions seulement si nécessaire, sécher complètement, et stimuler la respiration par séchage et stimulation tactile douce 2, 3
Gestion de la Ventilation
Ventilation à Pression Positive (VPP)
- Commencer la VPP avec de l'air ambiant (21% O₂) pour les nouveau-nés à terme, avec une fréquence de 40-60 respirations par minute et une pression initiale de 20 cm H₂O 2, 3
- L'indicateur principal d'une ventilation efficace est l'augmentation de la fréquence cardiaque, et non l'expansion thoracique 2
- Utiliser l'oxymétrie de pouls pour guider la concentration d'oxygène, avec des saturations préductales cibles correspondant aux nouveau-nés sains à terme (60% à 1 minute, atteignant progressivement 90% à 10 minutes) 2
Pression Expiratoire Positive (PEP/PEEP)
- Pour les prématurés nécessitant une VPP, utiliser environ 5 cm H₂O de PEEP (recommandation Classe IIb, Niveau de preuve B-R) 4
- Les sacs auto-gonflables ne peuvent pas délivrer de CPAP et peuvent ne pas atteindre la PEEP de manière fiable même avec une valve PEEP attachée 4
- Les réanimateurs en T délivrent la PEEP de manière plus fiable et constante que les sacs auto-gonflables, mais nécessitent une source de gaz comprimé 4
- Les preuves pour le bénéfice de la PEEP sont faibles, ne montrant aucune amélioration de la mortalité, des taux d'intubation ou des morbidités majeures—seulement une réduction modeste des besoins en oxygène 1, 4
Support Respiratoire pour les Prématurés
- Pour les prématurés respirant spontanément avec détresse respiratoire nécessitant un support respiratoire en salle d'accouchement, utiliser initialement la CPAP plutôt que l'intubation et la VPP (recommandation faible, preuves de qualité modérée) 1
Compressions Thoraciques
Technique et Ratio
- Les compressions thoraciques doivent être délivrées par la méthode à deux pouces, mains encerclant le thorax, comme option préférée (recommandation faible, preuves de très faible qualité) 1
- Les compressions doivent être délivrées sur le tiers inférieur du sternum (recommandation faible, preuves de très faible qualité) 1
- Maintenir un ratio de 3:1 compressions-ventilations pour la RCP néonatale (recommandation faible, preuves de très faible qualité) 1
- Ce ratio unique de 3:1 est maintenu car l'asphyxie est la cause prédominante de l'arrêt cardiovasculaire chez le nouveau-né, nécessitant un accent significatif sur la ventilation 1
Indications pour les Compressions
- Initier les compressions thoraciques si la fréquence cardiaque reste <60 bpm après une ventilation adéquate 3
- L'auscultation précordiale est la méthode primaire et la plus fiable pour évaluer la fréquence cardiaque 3
Médicaments en Réanimation
Épinéphrine
- Si une ventilation adéquate et des compressions thoraciques n'ont pas augmenté la fréquence cardiaque à 60 bpm, administrer de l'épinéphrine à 0,01-0,03 mg/kg par voie intraveineuse dès que possible 1
- Si l'accès intraveineux n'est pas disponible, l'épinéphrine endotrachéale peut être administrée, mais une dose plus élevée (0,05-0,1 mg/kg) sera probablement nécessaire 1
- Les doses intraveineuses plus élevées ne peuvent pas être recommandées et peuvent être nocives 1
Expansion Volémique
- Le remplacement volémique précoce avec des cristalloïdes ou des globules rouges est indiqué pour les bébés avec perte sanguine qui ne répondent pas à la réanimation 1
- Il n'y a pas suffisamment de preuves pour soutenir l'utilisation systématique de l'administration de volume chez le nourrisson sans perte sanguine réfractaire à la ventilation, aux compressions thoraciques et à l'épinéphrine 1
Naloxone
- La naloxone n'est pas recommandée pendant la réanimation initiale 1, 5
- La naloxone administrée à un bébé né d'une mère dépendante aux opioïdes a été associée à des convulsions 1
Gestion de la Température
- Le maintien de la température est critique pour les prématurés, avec un objectif de maintenir une température entre 36,5-37,5°C 2
- Pour les nouveau-nés de moins de 28 semaines de gestation, envelopper dans du plastique polyéthylène à la naissance sans séchage pour réduire la perte de chaleur 1
Gestion des Voies Aériennes
Intubation Endotrachéale
- L'intubation endotrachéale est indiquée si la VPP est inefficace, une ventilation prolongée est nécessaire, des compressions thoraciques sont nécessaires, ou une hernie diaphragmatique suspectée est présente 2
- La détection du CO₂ expiré doit être utilisée comme méthode de confirmation primaire pour le placement du tube, car l'évaluation clinique seule est insuffisante 2, 5
Considérations Spéciales
Clampage du Cordon Ombilical
- Retarder le clampage du cordon ombilical d'au moins 60 secondes pour les nourrissons ne nécessitant pas de réanimation immédiate, ce qui améliore la stabilité hémodynamique et réduit le besoin de transfusion 2, 3
Hypothermie Thérapeutique
- L'hypothermie thérapeutique doit être envisagée pour les nouveau-nés à terme ou presque à terme avec encéphalopathie hypoxique-ischémique modérée à sévère en évolution 3, 5
Pièges Courants à Éviter
- Éviter une PEEP excessive (>8-12 cm H₂O) car cela peut réduire le flux sanguin pulmonaire et augmenter le risque de pneumothorax 4
- Ne pas intervenir avec une aspiration endotrachéale chez les nourrissons vigoureux nés à travers du liquide amniotique teinté de méconium 5
- Ne pas utiliser de bicarbonate de sodium pendant la réanimation 5
- Éviter l'oxygène à 100% au début de la réanimation pour les nouveau-nés à terme 2, 3