What treatment options are available for anxiety and obsessive-compulsive tendencies characterized by hyperarousal, excessive decision-making, and impaired emotional regulation due to hyperactivity of the amygdala and anterior cingulate cortex, and reduced regulation from the prefrontal cortex?

Obsedantno-kompulzívna porucha s úzkosťou a nadmerným rozhodovaním

Pacient popisuje klasické príznaky obsedantno-kompulzívnej poruchy (OCD) charakterizované intruzívnymi myšlienkami, nadmerným rozhodovaním, vyhýbavým správaním a paralýzou z analýzy, ktoré vyžadujú liečbu kognitívno-behaviorálnou terapiou s expozíciou a prevenciou reakcie (ERP) ako prvú líniu, prípadne v kombinácii so selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu (SSRI). 1, 2

Diagnostické posúdenie

Pacientove symptómy spĺňajú kritériá pre OCD:

• Obsesie: Intruzívne myšlienky o potrebe nájsť "najlepšie riešenie", strach z nesprávneho rozhodnutia, neustála pochybnosť 1
• Kompulzie: Opakované rozhodovanie (až 10-krát o tej istej veci), mentálne rituály, vyhýbanie sa aktivitám 1
• Funkčné zhoršenie: Vyčerpanie, paralýza rozhodovania, vyhýbanie sa príjemným aktivitám 3

Použite Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) na objektívne posúdenie závažnosti symptómov a monitorovanie liečby 1. Vyšetrite komorbidné stavy, najmä depresiu a úzkostné poruchy, ktoré sú časté pri OCD 1, 2.

Prvá línia liečby

Kognitívno-behaviorálna terapia s ERP

ERP je psychologická liečba prvej voľby pre OCD s väčšími veľkosťami účinku ako samotná farmakoterapia (NNT 3 pre CBT vs. 5 pre SSRI). 2, 4

ERP zahŕňa:

• Postupnú expozíciu k situáciám vyvolávajúcim strach (napr. rozhodovanie bez nadmernej analýzy) 2, 4
• Prevenciu reakcie - zdržanie sa kompulzívneho správania (napr. opakovaného rozhodovania, mentálnych rituálov) 2, 4
• Domáce cvičenia medzi sedeniami, ktoré sú najsilnejším prediktorom dobrých výsledkov 4

Odporúčaný formát: 10-20 sedení, osobne alebo na diaľku, individuálne alebo skupinové 1. Terapia by mala trvať minimálne 4 týždne na dosiahnutie účinnosti 1.

Farmakoterapia SSRI

SSRI sú farmakologickou liečbou prvej línie pre OCD na základe účinnosti, tolerovateľnosti, bezpečnosti a absencie potenciálu zneužitia. 2, 5, 6

Špecifické odporúčania:

• Fluoxetín: Začnite s 20 mg denne ráno, môžete zvýšiť na 40-60 mg denne, maximálne 80 mg denne 5
• Sertralín: Začnite s 50 mg denne, zvyšujte na 200 mg denne podľa potreby 6
• Vyššie dávky sú typicky potrebné pre OCD ako pre depresiu alebo iné úzkostné poruchy 5, 6, 7
• Minimálna dĺžka liečby: 8-12 týždňov na maximálnej tolerovanej dávke na posúdenie účinnosti 2, 4
• Udržiavacia liečba: 12-24 mesiacov po zlepšení symptómov 2, 8, 4

Algoritmus rozhodovania o liečbe

Začnite s CBT/ERP ak:

• Pacient uprednostňuje psychoterapiu pred medikáciou 1, 4
• OCD je bez komorbidných porúch vyžadujúcich medikáciu 1, 4
• CBT je dostupná so školenými klinikmi 1, 4

Začnite s SSRI ak:

• Pacient uprednostňuje medikáciu pred CBT 1, 4
• OCD je dostatočne závažná, aby bránila zapojeniu do CBT 1, 4
• Existujú komorbidné poruchy, pre ktoré sú SSRI odporúčané (napr. závažná depresia) 1, 4
• CBT nie je dostupná 1, 4

Kombinovaná liečba (CBT + SSRI) je pravdepodobne najúčinnejšia pre:

• Závažné OCD 4
• Čiastočnú odpoveď na monoterapiu 4
• Prípady so signifikantnými komorbiditami 4

Liečba rezistentných prípadov

Ak nedôjde k adekvátnej odpovedi po 8-12 týždňoch na maximálnej dávke SSRI:

1. Pridajte CBT/ERP ak ešte nebola vyskúšaná 1
2. Prepnite na iné SSRI alebo klomipramín 1, 7
3. Augmentácia atypickými antipsychotikami (najmä aripiprazol) 1, 8, 7
4. Glutamátergické látky ako augmentácia 8
5. Intenzívna ambulantná alebo rezidenčná liečba pre závažné prípady 1

Zapojenie rodiny a psychoedukácia

Zapojenie rodiny je kľúčové pre úspech liečby, najmä pri poskytovaní psychoedukácie o OCD a riešení rodinnej akomodácie k symptómom OCD. 1, 2, 4

Vysvetlite pacientovi a rodine:

• OCD je relatívne bežná porucha, ktorá je čoraz lepšie pochopená 1
• Dostupné liečby prinášajú aspoň čiastočné zmiernenie symptómov a zlepšenie kvality života 1
• Neurobiologický základ (hyperaktivita amygdaly, predného cingulárneho kortexu, znížená regulácia z prefrontálnej kôry) 1
• Stigma a hanba môžu oneskorovať liečbu, ale skorá intervencia vedie k lepším výsledkom 1, 4

Časté úskalia, ktorým sa treba vyhnúť

• Nedostatočná dávka alebo trvanie SSRI liečby: Vyžaduje sa 8-12 týždňov na maximálnej tolerovanej dávke 2, 4
• Predčasné ukončenie medikácie: Udržiavacia liečba by mala trvať 12-24 mesiacov 2, 8, 4
• Zanedbanie rodinného zapojenia: Rodinná akomodácia môže udržiavať alebo zhoršovať symptómy 1, 2, 4
• Nespoznanie komorbidných stavov: Depresia, bipolárna porucha a iné úzkostné poruchy vyžadujú špecifické úpravy liečby 1, 2, 8
• Spoliehanie sa na benzodiazepíny: Môžu zvýšiť disinhibíciu a impulzivitu 2
• Oneskorenie začiatku liečby: Skorá intervencia je spojená s lepšími výsledkami 4

Monitorovanie a dlhodobé riadenie

• Pravidelné prehodnotenie liečebného režimu na vyváženie kontroly symptómov s riadením vedľajších účinkov 8
• Periodické posúdenie potreby pokračovania liečby 1, 5, 6
• Sledovanie adherencie k medikácii a domácim cvičeniam ERP 4
• Použitie Y-BOCS na objektívne sledovanie zlepšenia 1