Tratamiento Actual de las Fracturas Costales
Enfoque Inicial de Manejo
El tratamiento estándar de las fracturas costales incluye analgesia multimodal como piedra angular, higiene pulmonar, fisioterapia respiratoria, drenaje pleural según necesidad y, en casos específicos, estabilización quirúrgica de fracturas costales (SSRF), reservada para indicaciones precisas. 1
Analgesia Multimodal (Primera Línea)
Acetaminofén debe administrarse regularmente cada 6 horas como tratamiento de primera línea, ya sea por vía intravenosa u oral (ambas rutas son equivalentes en eficacia). 1, 2
Los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) deben agregarse como segunda línea para dolor severo, considerando contraindicaciones y efectos adversos potenciales. 1, 2
Los opioides deben reservarse ÚNICAMENTE para dolor irruptivo, a la dosis efectiva más baja y por la duración más corta posible, especialmente en pacientes ancianos donde el riesgo de depresión respiratoria es significativamente mayor. 1, 2
Ketamina en dosis bajas (0.3 mg/kg en 15 minutos) puede utilizarse como alternativa a los opioides, con eficacia analgésica comparable a la morfina, aunque con más efectos psicoperceptuales. 2
Técnicas de Anestesia Regional (Casos Severos)
Para pacientes con dolor severo o alto riesgo (≥3-4 fracturas costales):
Los bloqueos epidurales torácicos, paravertebrales torácicos e intercostales representan el estándar de oro para analgesia en fracturas costales múltiples, con eficacia equivalente entre ellos. 1, 3
El bloqueo del plano del serrato anterior (SAPB) guiado por ultrasonido ha demostrado mejoría significativa del dolor (-3.7 vs -0.9 puntos a las 3 horas) y de los volúmenes espirométricos (+11% vs -3%) comparado con manejo sin bloqueo. 4
La cateterización permite continuar la analgesia por 2 o más días con un solo bloqueo. 3
Cuidado Respiratorio
Ejercicios de respiración profunda y tos suave deben realizarse regularmente para eliminar secreciones. 1
El espirómetro incentivo debe usarse sentado, tomando respiraciones profundas lentas y sosteniendo 3-5 segundos antes de exhalar. 1
Continuar el espirómetro incentivo durante al menos 2-4 semanas para prevenir complicaciones respiratorias. 1
Las intervenciones no farmacológicas (TENS, acupuntura, modalidades de ventilación no invasiva, técnicas de fisioterapia) combinadas con manejo farmacológico reducen dolor, mejoran función respiratoria y disminuyen complicaciones. 5
Indicaciones para Estabilización Quirúrgica (SSRF)
La SSRF debe considerarse en casos específicos y realizarse idealmente dentro de las primeras 48-72 horas de la lesión para resultados óptimos. 1, 2
Indicaciones Quirúrgicas Precisas:
Tórax inestable (flail chest): ≥3 costillas consecutivas fracturadas en ≥2 lugares cada una. 1, 2, 6
Dolor intratable a pesar de manejo médico óptimo (incluyendo técnicas regionales). 1, 2
Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica con fracturas múltiples desplazadas. 1, 2
≥3 fracturas costales ipsilaterales severamente desplazadas (>50% del ancho de la costilla) en costillas 3-10. 2
Consideraciones Técnicas Quirúrgicas:
La TC con reconstrucción 3D debe realizarse antes de SSRF para planificación quirúrgica. 1
La SSRF se recomienda para fracturas en costillas 2-10, con reparación de costillas 1,11 y 12 solo en circunstancias altamente seleccionadas. 1
La fijación tardía (>72 horas) se asocia con tiempos operatorios más prolongados y mayor probabilidad de ventilación mecánica prolongada, debido a la formación temprana de callo que comienza en la primera semana. 2
Evidencia de Beneficios Quirúrgicos:
Un metaanálisis Cochrane demostró que aunque no hubo diferencia significativa en mortalidad, la fijación quirúrgica redujo neumonía, deformidad torácica y necesidad de traqueostomía. 2 Los beneficios son más favorables en pacientes con tórax inestable operados dentro de 72 horas. 2
Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos
Los pacientes mayores de 60 años requieren atención especial ya que tienen riesgo significativamente mayor de complicaciones y deterioro clínico más rápido. 1, 2
La SSRF temprana en pacientes geriátricos se asocia con mejores resultados intrahospitalarios, y evidencia reciente sugiere que los ancianos pueden beneficiarse más de SSRF que pacientes jóvenes. 1, 2
Las dosis de opioides deben reducirse en ancianos debido al mayor riesgo de acumulación y depresión respiratoria. 1
Varios estudios retrospectivos reportan que SSRF en ancianos puede reducir mortalidad comparado con manejo no operatorio. 2
Estratificación de Riesgo
Factores que aumentan riesgo de complicaciones y requieren manejo más agresivo:
- Edad >60 años 1, 2
- SpO2 <90% 1, 2
- Obesidad o desnutrición 1, 2
- 2-3 fracturas costales, segmento inestable o contusión pulmonar 1, 2
- Tabaquismo o enfermedad respiratoria crónica 1
- Anticoagulación 1, 2
- Trauma mayor 1, 2
Monitoreo de Complicaciones
Evaluación regular para complicaciones respiratorias (atelectasia, neumonía, insuficiencia respiratoria) es esencial. 1
Signos que Requieren Atención Médica Inmediata:
- Empeoramiento de disnea 1
- Fiebre >38°C (100.4°F) 1
- Tos productiva con esputo amarillo, verde o sanguinolento 1
- Dolor torácico diferente al dolor de las costillas 1
- Desaturación progresiva a pesar de intervenciones 7
Errores Comunes a Evitar
El subtratamiento del dolor conduce a inmovilización (splinting), respiración superficial, tos pobre, atelectasia y neumonía. 1, 7
La dependencia excesiva de opioides causa depresión respiratoria, especialmente en ancianos. 1, 7
La consideración tardía de SSRF en candidatos apropiados conduce a dolor prolongado y compromiso respiratorio. 1, 7
No identificar pacientes de alto riesgo que necesitan enfoques de manejo del dolor más agresivos. 2
Tiempo de Recuperación
Las fracturas costales típicamente sanan en 6-8 semanas, pero la recuperación completa con resolución del dolor y retorno a función normal puede tomar hasta 2 años en algunos pacientes, especialmente con fracturas múltiples o desplazadas. 2
Los puntajes de dolor mejoran significativamente a las 4 semanas con manejo apropiado. 2
La recuperación funcional con retorno a actividades normales toma 8-12 semanas para fracturas simples y hasta 6 meses para lesiones complejas. 2
La SSRF realizada dentro de 48-72 horas puede acortar el tiempo de recuperación en pacientes seleccionados, con mejores tasas de retorno al trabajo entre 3-6 meses. 2
Papel de la Imagenología
La radiografía de tórax PA debe ser la prueba diagnóstica inicial, aunque puede perder hasta 50% de las fracturas costales, detecta complicaciones importantes como neumotórax, hemotórax o tórax inestable. 8, 2
Las series de costillas dedicadas rara vez agregan información que cambie el manejo (cambio de manejo en solo 0.23% de pacientes) y prolongan el tiempo de reporte. 8
La TC de tórax tiene mayor sensibilidad para detectar fracturas pero no necesariamente altera el manejo en casos no complicados. 8