Clasificación y Tratamiento del Hemotórax Traumático
Clasificación Clínica
El hemotórax traumático se clasifica según su presentación clínica en tres categorías principales: hemotórax a tensión (emergencia inmediata), hemotórax masivo (requiere drenaje urgente), y hemotórax simple (puede manejarse con drenaje torácico estándar). 1, 2
Hemotórax a Tensión
- Presentación: Desviación traqueal, ingurgitación yugular, shock, palidez, extremidades frías y dificultad respiratoria progresiva 1, 2
- Criterio diagnóstico: Signos de compromiso hemodinámico inmediato con evidencia de acumulación masiva de sangre en cavidad pleural 2
Hemotórax Masivo
- Presentación: Dolor torácico, disnea, shock, disminución o ausencia de ruidos respiratorios, matidez a la percusión 3, 1
- Criterio cuantitativo: Drenaje inicial >1000 mL o drenaje continuo >200 mL/hora por más de 3 horas 3, 1
Hemotórax Simple
- Presentación: Síntomas menos severos sin compromiso hemodinámico inmediato 1
- Criterio radiológico: Volumen >300 mL medido por fórmula de Mergo en TC de tórax 4
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Manejo del Hemotórax a Tensión (Emergencia Inmediata)
Realizar toracocentesis con aguja inmediatamente en el 2º espacio intercostal línea medioclavicular usando aguja calibre 14 (longitud 8.25 cm) para convertir el hemotórax a tensión en hemotórax simple. 1, 2
- Advertencia crítica: El retraso en la descompresión puede causar muerte en minutos 2
- Trampa común: Agujas de longitud inadecuada (<7-8 cm) resultan en penetración pleural inefectiva 2
- Seguir inmediatamente con toracostomía con tubo 2
Paso 2: Drenaje Torácico Definitivo
Insertar tubo de toracostomía en el 4º/5º espacio intercostal en línea medioaxilar para drenaje cerrado. 3, 1
Selección del Calibre del Tubo:
- Pacientes inestables: 24F a 28F 1
- Pacientes estables: 16F a 22F, o catéteres pigtail pequeños (≤20F) 1, 5, 6
- Los catéteres pigtail son recomendados condicionalmente en pacientes hemodinámicamente estables 5
- Conectar a sistema de sello de agua con o sin succión 1
Medida Adjunta Importante:
- Irrigación con solución salina estéril tibia al momento de colocar el tubo reduce la tasa de intervenciones secundarias 4
- Administrar profilaxis antibiótica antes de la toracostomía 4
Paso 3: Determinar Necesidad de Intervención Quirúrgica
Indicaciones para toracotomía de control de daños: 3, 1
- Drenaje inicial >1000 mL (sugiere lesión de vasos mayores o laceración pulmonar severa) 3, 1
- Drenaje continuo >200 mL/hora por más de 3 horas 3, 1
- Deterioro hemodinámico persistente a pesar de reanimación adecuada 3
Abordaje quirúrgico: Toracotomía anterolateral izquierda como incisión inicial para exponer pericardio y vasos descendentes 3
Paso 4: Manejo del Hemotórax Retenido
Para hemotórax retenido, se recomienda condicionalmente cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) en lugar de terapia trombolítica, y debe realizarse tempranamente (≤4 días). 5
- El hemotórax retenido es factor de riesgo para neumonía y empiema 3
- La mayoría de laceraciones pulmonares severas pueden manejarse solo con toracostomía, pero puede requerirse intervención quirúrgica si el drenaje es inefectivo 1
- VATS temprano (≤4 días) es superior a VATS tardío (>4 días) 5
Consideraciones Especiales
Profilaxis Antibiótica
- En trauma penetrante: La profilaxis antibiótica es protectora contra empiema y neumonía 3
- En trauma cerrado: La evidencia es mixta; algunos estudios no muestran efecto protector contra empiema o neumonía 3, mientras otros sí demuestran reducción de riesgo 3
- El S. aureus es responsable del 35-75% de infecciones subsecuentes 3
- La tasa de empiema post-traumático varía de 2-25% 3
Lesiones Toracoabdominales Combinadas
- Priorizar drenaje torácico para el componente de hemotórax 1
- Determinar secuencia quirúrgica según condición del paciente 1
- En casos severos, dos equipos quirúrgicos pueden operar simultáneamente 1
Trampas Comunes a Evitar
- Colocación inadecuada del tubo torácico o acodamiento puede llevar a drenaje inadecuado y hemotórax persistente 1
- Longitud de aguja inadecuada durante descompresión inicial; usar agujas de al menos 7-8 cm en adultos 1, 2
- Observación de hemotórax >300 mL: Aproximadamente 10% de los casos observados fallarán y requerirán toracostomía 4
- La neumonectomía tiene mortalidad >50% y debe ser último recurso 1