How is the upward adjustment of insulin glargine (long-acting insulin) made in a patient with decompensated type 1 diabetes mellitus (DM1)?

Ajuste al Alza de Insulina Glargina en DM1 Descompensada

En diabetes tipo 1 descompensada, la insulina glargina debe ajustarse aumentando la dosis en 2-4 unidades (o 10-15%) cada 3 días hasta alcanzar glucemias en ayunas de 80-130 mg/dL, monitorizando diariamente la glucemia capilar en ayunas durante la titulación. 1, 2

Algoritmo de Ajuste Estructurado

Evaluación Inicial del Control Glucémico

Determinar si el problema es basal o prandial:

• Si la glucemia en ayunas está elevada (≥140 mg/dL), el problema es insuficiencia de insulina basal (glargina) 2
• Si la glucemia en ayunas está controlada pero las glucemias postprandiales o la HbA1c permanecen elevadas, el problema requiere ajuste de insulina prandial, no de glargina 1, 2

Protocolo de Titulación de Glargina

Incrementos basados en glucemia en ayunas:

• Si glucemia en ayunas ≥180 mg/dL: aumentar glargina en 4 unidades cada 3 días 2
• Si glucemia en ayunas 140-179 mg/dL: aumentar glargina en 2 unidades cada 3 días 2
• Si glucemia en ayunas 80-130 mg/dL: la dosis basal es adecuada, no aumentar 1, 2
• Si glucemia en ayunas <80 mg/dL en más de 2 ocasiones por semana: reducir glargina en 2 unidades para prevenir hipoglucemia 2

Consideraciones de Dosis Total

Límites de dosis basal:

• En DM1, la insulina basal (glargina) típicamente representa 40-60% de la dosis diaria total de insulina 3
• La dosis diaria total en DM1 generalmente oscila entre 0.4-1.0 unidades/kg/día, siendo 0.5 unidades/kg/día típico en pacientes metabólicamente estables 1, 2
• Señal de alerta crítica: cuando la glargina excede 0.5 unidades/kg/día y la HbA1c permanece elevada a pesar de glucemias en ayunas controladas, el problema NO es la insulina basal sino la insulina prandial insuficiente 1, 2

Monitorización Durante la Titulación

Frecuencia de mediciones:

• Monitorización diaria de glucemia capilar en ayunas es esencial durante la fase de titulación 2
• Reevaluación cada 3 días durante titulación activa 2
• Reevaluación cada 3-6 meses una vez estabilizado 2

Ajuste de Insulina Prandial Concomitante

Cuando aumentar insulina prandial en lugar de glargina:

• Si después de 3-6 meses de optimización de glargina, la glucemia en ayunas alcanza objetivo (80-130 mg/dL) pero la HbA1c permanece elevada 2
• Si hay excursiones postprandiales significativas a pesar de glucemias en ayunas controladas 2
• Cuando la dosis de glargina se aproxima a 0.5-1.0 unidades/kg/día sin lograr objetivo de HbA1c 1, 2

Inicio de insulina prandial:

• Comenzar con 4 unidades de análogo de insulina de acción rápida antes de la comida que causa mayor excursión glucémica 2
• Alternativamente, usar 10% de la dosis basal actual (aproximadamente 4 unidades) 2
• Titular en 1-2 unidades o 10-15% cada 3 días basándose en glucemias preprandiales y 2 horas postprandiales 2

Trampa Crítica: Sobrebasalización

Evitar el error de continuar aumentando glargina indefinidamente:

• Señales clínicas de sobrebasalización: dosis basal >0.5 unidades/kg/día, diferencial glucémico alto entre hora de acostarse y mañana (≥50 mg/dL), hipoglucemia, y alta variabilidad glucémica 2
• Continuar escalando insulina basal más allá de 0.5-1.0 unidades/kg/día sin abordar hiperglucemia postprandial conduce a control subóptimo y mayor riesgo de hipoglucemia 2
• En esta situación, agregar insulina prandial es más apropiado que continuar aumentando glargina 1, 2

Consideraciones Especiales en DM1 Descompensada

Situaciones que requieren dosis más altas:

• Inmediatamente después de presentación con cetoacidosis se requieren dosis basadas en peso más altas 2
• Durante pubertad, embarazo y enfermedad médica pueden necesitarse dosis más altas de glargina 1

Posibilidad de dosificación dos veces al día:

• La glargina puede requerir dosificación dos veces al día cuando la administración una vez al día no proporciona cobertura de 24 horas 3, 1
• Considerar dosificación BID específicamente para pacientes con DM1 que tienen variabilidad glucémica persistente, aquellos que requieren dosis basales altas, o cualquier paciente con hipoglucemia refractaria a pesar de titulación apropiada de dosis una vez al día 1

Educación del Paciente Requerida

Elementos esenciales:

• Técnica apropiada de inyección y rotación de sitios 2
• Reconocimiento y tratamiento de hipoglucemia 2
• Automonitorización de glucemia capilar 2
• Reglas de manejo en "días de enfermedad" 2
• Almacenamiento y manejo de insulina 2