Indicaciones Médicas Específicas en Puérpera Inmediata
La administración profiláctica de oxitocina inmediatamente después del parto es la intervención más importante para reducir la hemorragia posparto, y debe ofrecerse anticoncepción reversible de acción prolongada (LARC) antes del alta hospitalaria para prevenir embarazos no deseados y mejorar la calidad de vida materna.
Manejo Farmacológico Profiláctico
Prevención de Hemorragia Posparto
La oxitocina es el fármaco de primera línea para la prevención de hemorragia posparto, independientemente de la vía del parto, con una dosis de 5-10 UI administrada lentamente por vía intravenosa o intramuscular 1, 2.
El momento óptimo de administración es inmediatamente después de la expulsión del hombro anterior del feto en parto vaginal, lo que reduce significativamente el riesgo de hemorragia posparto (OR 0.33, IC 95% 0.11-0.98) comparado con la administración después de la expulsión placentaria 2.
La dosis acumulativa no debe exceder 40 UI en infusión de mantenimiento 1.
La metilergonovina está indicada para el manejo de atonía uterina, hemorragia y subinvolución uterina después de la expulsión placentaria 3.
Tratamiento de Hemorragia Posparto Activa
Si ocurre hemorragia posparto manifiesta, el algoritmo de tratamiento incluye:
- Examen uterino manual con profilaxis antibiótica simultánea 1.
- Masaje uterino y evaluación visual cuidadosa del tracto genital inferior 1.
- Administración de 5-10 UI de oxitocina IV o IM lentamente, seguida de infusión de mantenimiento 1.
- Si la oxitocina falla, administrar sulprostone dentro de los primeros 30 minutos del diagnóstico de hemorragia posparto 1.
- Ácido tranexámico 1 g puede administrarse si el sangrado persiste después de sulprostone, con posibilidad de repetir una vez 1.
Anticoncepción Posparto Inmediata
Métodos LARC: Indicación Prioritaria
Los proveedores obstétricos deben discutir la disponibilidad de LARC posparto inmediato con todas las mujeres embarazadas durante el cuidado prenatal (Grado 1C) 4.
Dispositivos Intrauterinos (DIU)
El DIU de cobre es Categoría 1 (sin restricción) para mujeres lactantes y puede insertarse inmediatamente después de la expulsión placentaria (dentro de 10 minutos) 5, 6.
El DIU de levonorgestrel puede insertarse de forma segura inmediatamente después del parto vaginal o cesárea, con tasas de expulsión del 10% si se coloca dentro de 10 minutos después de la expulsión placentaria 4, 5.
A pesar de tasas de expulsión más altas (24% vs 2% a los 6 meses; OR 4.89, IC 95% 1.47-16.32), la tasa de continuación a 6 meses es superior con inserción inmediata (80% vs 50%; OR 2.04, IC 95% 1.01-4.09) debido a barreras de acceso 4.
La colocación fúndica alta mediante ultrasonido transabdominal disminuye las tasas de expulsión 4.
Implantes Anticonceptivos
Los implantes pueden insertarse en cualquier momento durante la hospitalización del parto, proporcionando anticoncepción inmediata sin interferir con la lactancia 5, 6.
Son Categoría 2 si se insertan <1 mes posparto y Categoría 1 si ≥1 mes posparto 6.
Contraindicaciones para LARC Posparto Inmediato
La inserción debe diferirse en las siguientes situaciones 4:
- Infección activa: corioamnionitis o infección de transmisión sexual prenatal sin prueba de curación
- Anomalía conocida de la cavidad uterina
- Hemorragia posparto en curso
- Placenta retenida que requiere extracción manual o evacuación quirúrgica
- Cáncer de mama actual (DIU hormonal e implante son Categoría 4; DIU de cobre es Categoría 1)
- Enfermedad de Wilson (DIU de cobre es Categoría 4)
- Cáncer cervical, endometrial, enfermedad trofoblástica gestacional maligna
- Sepsis puerperal o endometritis
Vigilancia de Complicaciones Infecciosas
Evaluación de Endometritis Posparto
La presencia de dolor hipogástrico y fiebre >38.0°C en más de dos ocasiones separadas por >6 horas después de las primeras 24 horas del parto es altamente sugestiva de endometritis posparto 7.
Algoritmo de Manejo
Evaluar signos de deshidratación: hipotensión ortostática, disminución de la turgencia cutánea, mucosas secas 7.
Evaluar sensibilidad uterina y características de los loquios; el olor fétido sugiere infección 7.
Iniciar antibióticos de amplio espectro con cobertura anaeróbica inmediatamente 7.
Obtener cultivos apropiados (sangre y endocervicales) antes de iniciar antibióticos si es posible 7.
Proporcionar hidratación adecuada y manejo del dolor con paracetamol como primera línea 7.
Aislar a la paciente en habitación individual con baño propio si se sospecha infección por Estreptococo del Grupo A, continuando el aislamiento por al menos 24 horas después de iniciar antibióticos efectivos 7.
No separar a madre y bebé a menos que cualquiera de los dos requiera admisión a unidad de cuidados intensivos 7.
Apoyar la lactancia materna, ya que la mayoría de los antibióticos usados para infecciones posparto son compatibles con la lactancia 7.
Evaluación por Imágenes en Complicaciones
Hemorragia Posparto Persistente
El ultrasonido Doppler transvaginal es la modalidad inicial para evaluar trastornos puerperales, mejorando la especificidad y el valor predictivo negativo para detectar restos placentarios al identificar vascularidad dentro del complejo endometrial engrosado 4.
La tomografía computarizada con contraste (CTA) está indicada para hemorragia persistente después de embolización empírica, con excelente precisión del 97% para detectar el sitio de extravasación activa 4.
La resonancia magnética es superior a la TC y al ultrasonido para detectar el defecto miometrial con capa serosa intacta en dehiscencia uterina debido al contraste superior de tejidos blandos 4.
Consideraciones Especiales
Caveat Clínico Importante
El complejo endometrial engrosado hasta 2-2.5 cm es inespecífico en el período posparto temprano, y la presencia de detritos y gas es relativamente común (20-25%) 4.
La ausencia de vascularidad no excluye restos placentarios, ya que pueden ser avasculares 4.
Los métodos de conciencia de fertilidad no se recomiendan antes de 4 semanas posparto (Categoría D) para mujeres que no amamantan, y antes de 6 semanas para mujeres lactantes 5.