How to restart anticoagulation with warfarin (coumarin) after having an elevated International Normalized Ratio (INR) of 4 on a dose of 27.5 mg weekly?

Reinicio de Warfarina después de INR de 4.0

Para un INR de 4.0 sin sangrado en un paciente con dosis semanal de 27.5 mg de warfarina, se debe suspender la warfarina temporalmente, permitir que el INR disminuya naturalmente mediante observación, y luego reiniciar a una dosis semanal reducida de aproximadamente 22-24 mg (reducción del 10-15% de la dosis total semanal). 1

Manejo Inmediato del INR Elevado

Suspensión Temporal

• Suspenda la warfarina inmediatamente cuando el INR está entre 4.0-5.0 sin sangrado activo 1
• No se requiere vitamina K para un INR de 4.0 en ausencia de sangrado, ya que esto puede causar resistencia a la warfarina posterior 1
• La simple observación y suspensión de warfarina es el enfoque apropiado para INR modestamente elevado (<5.0) 1

Monitoreo Durante la Suspensión

• Verifique el INR diariamente hasta que disminuya a rango terapéutico (2.0-3.0) 1
• El INR típicamente disminuirá naturalmente en 24-48 horas después de suspender warfarina 2, 3
• No reinicie la warfarina hasta que el INR esté por debajo de 3.0 1

Algoritmo de Reinicio de Warfarina

Cálculo de Nueva Dosis

Su dosis actual: 27.5 mg semanales (aproximadamente 3.9 mg diarios)

Reduzca la dosis semanal total en 10-15%: 2

• Reducción del 10%: 27.5 mg × 0.90 = 24.75 mg semanales
• Reducción del 15%: 27.5 mg × 0.85 = 23.4 mg semanales
• Dosis recomendada: 22-24 mg semanales (aproximadamente 3.2-3.4 mg diarios)

Esquema de Reinicio

• Día 1 del reinicio: Administre la nueva dosis diaria calculada (3.2-3.4 mg) cuando el INR esté <3.0 1
• No utilice dosis de carga doble - esto aumenta el riesgo de sobre-anticoagulación sin beneficio claro 1
• Continúe con la dosis diaria reducida de manera consistente 2

Monitoreo Post-Reinicio

Frecuencia de Control de INR

• Días 1-3: Verifique INR cada 1-2 días después del reinicio 1
• Semana 1-2: Verifique INR 2-3 veces por semana 1
• Semanas 3-4: Verifique INR semanalmente si está estable 1
• Después del mes: Puede extender a cada 1-2 meses si el INR permanece estable 1

Ajustes Adicionales

• Si el INR permanece <2.0 después de 1 semana, aumente la dosis semanal en 5-10% 2
• Si el INR excede 3.5, reduzca la dosis semanal en 5-10% adicional 2
• Evite cambios de dosis por un solo INR ligeramente fuera de rango - espere confirmación con segunda medición 2

Investigación de Causas Subyacentes

Factores Precipitantes Comunes del INR Elevado

Identifique y corrija cualquiera de los siguientes: 1

• Interacciones medicamentosas: Antibióticos (especialmente trimetoprim-sulfametoxazol, metronidazol), estatinas, amiodarona, omeprazol 4
• Cambios dietéticos: Disminución reciente en consumo de vitamina K (vegetales verdes) 1
• Enfermedad intercurrente: Fiebre, diarrea, insuficiencia hepática, insuficiencia renal 1, 5
• Cambios de peso: Pérdida de peso reciente 1
• Consumo de alcohol: Puede potenciar efecto de warfarina 5

Precauciones Críticas

Errores Comunes a Evitar

• No administre vitamina K para INR de 4.0 sin sangrado - esto causará resistencia a warfarina y puede crear estado protrombótico 1, 3
• No reinicie a la dosis completa previa - esto resultará en INR elevado recurrente 2
• No haga cambios de dosis basados en un solo INR - confirme con segunda medición 2
• No use dosis de carga doble al reiniciar - no hay beneficio demostrado y aumenta riesgo 1

Situaciones que Requieren Vitamina K

Vitamina K solo está indicada si: 1

• INR 5.0-9.0 con alto riesgo de sangrado: 1.0-2.5 mg oral
• INR >9.0: 5 mg oral
• Sangrado activo con cualquier INR elevado: 5-10 mg parenteral 6

Poblaciones Especiales

• Pacientes ancianos: Considere reducción del 15-20% de dosis, ya que son más sensibles 1
• Válvulas mecánicas: Tenga precaución extrema - el riesgo de trombosis valvular es alto durante períodos sin anticoagulación 1, 7
• Insuficiencia renal: Puede requerir reducciones de dosis más significativas (20-25%) 5

Educación del Paciente

Instruya al paciente sobre: 1

• Mantener dieta consistente en vitamina K
• Reportar cualquier nuevo medicamento inmediatamente
• Signos de sangrado (hematomas, sangre en orina/heces, sangrado gingival)
• Importancia de adherencia estricta a controles de INR
• Evitar alcohol excesivo