Posicionamiento de la Cama en Ictus de Arteria Cerebral Media
La posición óptima de la cama debe determinarse según el riesgo de aspiración y la presión intracraneal: pacientes sin riesgo de aspiración ni hipertensión intracraneal deben colocarse en posición supina (0°), mientras que aquellos con riesgo de aspiración o hipertensión intracraneal deben elevarse 15-30°.
Algoritmo de Decisión para el Posicionamiento
Pacientes SIN riesgo de aspiración ni hipertensión intracraneal:
- Posición supina (0° - completamente horizontal) es la recomendada para maximizar el flujo sanguíneo cerebral 1
- Esta posición aumenta la velocidad de flujo cerebral medio hasta un 13.1% comparado con elevación a 30° 2
- Los estudios con Doppler transcraneal demuestran que la posición horizontal maximiza el flujo sanguíneo al cerebro 1
- La presión de perfusión cerebral es máxima en posición horizontal, aunque la presión intracraneal esté en su punto más alto 3
Pacientes CON riesgo de aspiración o disfagia:
- Elevar la cabecera al menos 30° para prevenir obstrucción de vía aérea y aspiración 1
- Esta elevación es prioritaria sobre la optimización del flujo cerebral cuando existe riesgo de aspiración 1
Pacientes CON sospecha de hipertensión intracraneal:
- Elevar la cabecera 15-30° hasta descartar lesiones ocupantes de espacio, hemorragia intracerebral lobar grande, o causas de presión intracraneal elevada mediante neuroimagen 1
- Pacientes con hemorragia intracerebral y riesgo de presión intracraneal elevada se benefician de elevación a 30° 1
Evidencia Contradictoria y Consideraciones Importantes
Estudios fisiológicos vs. Ensayo clínico:
- Múltiples estudios pequeños demostraron aumentos significativos en velocidad de flujo cerebral con posición horizontal: 20% de aumento promedio 4, 8.3 cm/s de aumento al pasar de 30° a 0° 5
- Sin embargo, el ensayo HeadPoST (11,093 pacientes) no encontró diferencias significativas en discapacidad a 90 días entre posición horizontal vs. elevada a 30° 6
- La mediana de tiempo desde inicio de síntomas hasta posicionamiento en HeadPoST fue 14 horas, lo que puede explicar la falta de beneficio clínico 6
Trampa clínica importante:
El ensayo HeadPoST no demostró beneficio clínico de la posición horizontal, pero tampoco demostró daño 6. En la práctica clínica real, la decisión debe basarse en:
- Tiempo desde inicio de síntomas: En las primeras horas (<6-12 horas), cuando el tejido penumbra es salvable, la posición horizontal puede ser más beneficiosa
- Tamaño del infarto: Infartos grandes de arteria cerebral media con oclusión proximal pueden beneficiarse más de posición horizontal 1, 4
- Presentación clínica fluctuante: Pacientes con síntomas fluctuantes sugieren dependencia de perfusión y pueden beneficiarse de posición horizontal 1
Monitoreo Durante el Posicionamiento
- Vigilar estrechamente la vía aérea, oxigenación y estado neurológico al cambiar la posición 1
- Mantener el cuello recto, permeabilidad de vía aérea y evitar posición encorvada para prevenir hipoxia 1
- Ajustar según parámetros clínicos cambiantes 1
Posicionamiento Lateral
- Cuando existe hemiparesia significativa, posicionar sobre el lado parético puede ser deseable para facilitar comunicación y prevenir aspiración 1
- Todos los pacientes con ictus son propensos a atelectasia por inmovilidad independientemente de la posición 1
Recomendación Práctica Final
Para un paciente con ictus de arteria cerebral media típico sin complicaciones: Iniciar en posición supina (0°) si no hay riesgo de aspiración y el paciente tolera la posición, especialmente en las primeras 6-12 horas. Elevar a 15-30° si existe disfagia confirmada, disminución del nivel de conciencia, o sospecha de hipertensión intracraneal 1.