Niveles de TSH para Iniciar Levotiroxina en el Embarazo
En el embarazo, se debe iniciar levotiroxina cuando el TSH supera 2.5 mIU/L en el primer trimestre o 3.0 mIU/L en el segundo y tercer trimestre, según los rangos de referencia específicos para cada etapa gestacional. 1
Umbrales de TSH Específicos por Trimestre
- Primer trimestre: Iniciar levotiroxina si TSH >2.5 mIU/L 1
- Segundo y tercer trimestre: Iniciar levotiroxina si TSH >3.0 mIU/L 1
- Estos umbrales son significativamente más bajos que en la población no embarazada, donde el tratamiento típicamente se considera con TSH >10 mIU/L 2
Justificación para Umbrales Más Bajos en el Embarazo
- El hipotiroidismo no tratado durante el embarazo se asocia con desarrollo cognitivo fetal deteriorado y aumento de la mortalidad fetal 3
- El hipotiroidismo subclínico materno está vinculado con preeclampsia, bajo peso al nacer y efectos adversos en el neurodesarrollo del feto 2, 4
- La hipotiroxinemia materna (T4 bajo con TSH normal) también puede afectar negativamente el desarrollo neuropsicológico fetal 4
Algoritmo de Tratamiento Según Nivel de TSH
TSH >2.5 mIU/L en Primer Trimestre o >3.0 mIU/L en Segundo/Tercer Trimestre
- Iniciar levotiroxina inmediatamente para normalizar el TSH dentro de los rangos de referencia específicos del embarazo 1
- Dosis inicial recomendada según TSH basal:
Ajuste Temprano en Mujeres con Hipotiroidismo Preexistente
- Las mujeres con hipotiroidismo conocido deben aumentar su dosis de levotiroxina en aproximadamente 30% tan pronto como se confirme el embarazo 3
- Los requerimientos de levotiroxina aumentan tan temprano como la quinta semana de gestación 3
- El aumento promedio en la dosis es del 47% durante la primera mitad del embarazo, con estabilización alrededor de la semana 16 3
Monitoreo Durante el Embarazo
- Medir TSH cada 4 semanas durante el embarazo para ajustar la dosis según sea necesario 4, 5
- El objetivo es mantener el TSH dentro del rango normal específico del embarazo y la T4 libre en el rango normal-alto 4
- Aproximadamente 79-90% de las mujeres con hipotiroidismo subclínico pueden mantener niveles adecuados de TSH con dosis constantes, pero 10-21% requieren ajustes adicionales durante el segundo y tercer trimestre 5
Consideraciones Críticas y Errores Comunes
- No esperar a confirmar con pruebas repetidas: A diferencia de la población no embarazada donde se recomienda confirmar TSH elevado después de 3-6 semanas 2, en el embarazo el tratamiento debe iniciarse inmediatamente debido a las ventanas críticas del desarrollo fetal 3
- No subestimar el aumento temprano de requerimientos: Más del 50% de las mujeres con hipotiroidismo preexistente requieren dosis más altas durante el embarazo, y este aumento ocurre desde las primeras semanas 1, 3
- Evitar el subtratamiento: El hipotiroidismo inadecuadamente tratado durante el embarazo aumenta el riesgo de preeclampsia y bajo peso al nacer 2
Manejo Postparto
- Reducir la dosis de levotiroxina al nivel preconcepcional inmediatamente después del parto 6
- Reevaluar la función tiroidea a las 6-12 semanas postparto 6
- Aproximadamente un tercio de las mujeres que iniciaron levotiroxina durante el embarazo tendrán hipotiroidismo a largo plazo 7
- Predictores de hipotiroidismo a largo plazo:
Situaciones Especiales
- En mujeres con T4 baja pero TSH normal durante el embarazo (hipotiroxinemia aislada), también se debe iniciar levotiroxina para restaurar los niveles de T4 al rango normal, a pesar del TSH normal 4
- La relación beneficio-riesgo de la terapia con levotiroxina en el embarazo justifica su uso incluso sin ensayos de intervención específicos para todas las presentaciones 4