Enfoque Recomendado para Pruebas de Esfuerzo
La prueba de esfuerzo con ejercicio en cinta rodante es el método inicial de elección para pacientes capaces de ejercitarse adecuadamente y con ECG basal interpretable, mientras que las pruebas farmacológicas con imagen están reservadas para pacientes con limitaciones físicas o anormalidades electrocardiográficas basales. 1, 2
Selección del Tipo de Prueba de Esfuerzo
Prueba de Ejercicio Estándar (Primera Línea)
La prueba de ejercicio en cinta rodante debe utilizarse en pacientes que:
- Pueden ejercitarse adecuadamente 3
- Tienen ECG basal sin alteraciones del segmento ST, bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izquierda, defectos de conducción intraventricular, ritmo marcado, preexcitación o efecto de digoxina 3
- Presentan bajo a intermedio riesgo cardiovascular 1, 2
El ejercicio en bicicleta ergométrica es óptimo para obtener datos Doppler durante el esfuerzo, aunque la resistencia del paciente generalmente es menor que con la cinta rodante a menos que tenga músculos entrenados para ciclismo 3
Pruebas de Esfuerzo con Imagen (Indicaciones Específicas)
Debe agregarse una modalidad de imagen cuando el paciente presenta: 3, 2
- Depresión del segmento ST en reposo (≥0.10 mV) 3
- Hipertrofia ventricular izquierda 3
- Bloqueo de rama o defecto de conducción intraventricular 3
- Síndrome de preexcitación 3, 2
- Ritmo marcado 3, 2
- Uso de digoxina 3
- Revascularización previa 2
Las modalidades de imagen incluyen ecocardiografía de estrés o imagen de perfusión miocárdica (con talio-201 o tecnecio-99m), que proporcionan mayor sensibilidad, capacidad de localizar y caracterizar la extensión de isquemia miocárdica, y medición directa de función ventricular izquierda 4
Pruebas Farmacológicas (Cuando el Ejercicio No es Posible)
Las pruebas farmacológicas con imagen están indicadas cuando limitaciones físicas impiden el ejercicio adecuado: 3, 1
- Artritis 3
- Amputación 3
- Enfermedad vascular periférica severa 3
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa 3
- Debilidad general 3
Selección del agente farmacológico según la condición:
- Adenosina o dipiridamol con imagen de perfusión: Recomendados para pacientes con bloqueo de rama izquierda o ritmo ventricular marcado, independientemente de la capacidad de ejercicio 3
- Dobutamina: Modalidad preferida para evaluar reserva contráctil en miocardiopatía dilatada o estenosis aórtica con disfunción ventricular izquierda 3
- Vasodilatadores: Modalidad preferida para evaluar reserva de flujo coronario, que proporciona información pronóstica relevante en miocardiopatías 3
La adenosina se administra a 0.14 mg/kg/min infundida durante seis minutos como infusión intravenosa periférica continua (dosis total de 0.84 mg/kg) 5. La dobutamina se inicia a dosis bajas (0.5-1.0 μg/kg/min) y se titula según la respuesta del paciente, usualmente entre 2-20 μg/kg/min 6
Momento Apropiado para Realizar la Prueba
En Síndrome Coronario Agudo
Para pacientes de bajo e intermedio riesgo que permanecen libres de isquemia en reposo o con actividad de bajo nivel y sin insuficiencia cardíaca: 3, 1
- Realizar prueba de esfuerzo después de un mínimo de 12-24 horas 3
- En unidades de dolor torácico, puede realizarse después de 8-12 horas de observación si el paciente permanece sin dolor con ECG y biomarcadores cardíacos normales 2
- Para pacientes evaluados ambulatoriamente, realizar dentro de 72 horas de la presentación 2
Después de Infarto de Miocardio
Para pacientes manejados conservadoramente (sin angiografía coronaria invasiva): 7
- Realizar prueba de esfuerzo submáxima antes del alta (alrededor de 4-6 días post-evento) para estratificación de riesgo y prescripción de actividad 2
- Si no se realizó prueba pre-alta, realizar prueba de esfuerzo limitada por síntomas 14-21 días después del alta 2
Ecocardiografía de Estrés Diastólica
El ejercicio en bicicleta supina es la modalidad recomendada para ecocardiografía de estrés diastólica porque permite la adquisición de registros Doppler durante toda la prueba y la evaluación no invasiva de la reserva de función diastólica durante el ejercicio 3. Esta modalidad está indicada principalmente en pacientes con disnea inexplicada o disfunción diastólica subclínica, especialmente aquellos con sospecha de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y anormalidades diastólicas limítrofes en reposo 3
Contraindicaciones Absolutas
No realizar pruebas de esfuerzo en pacientes con: 1, 2, 5
- Síndrome coronario agudo con isquemia en curso a pesar de terapia médica 7
- Insuficiencia cardíaca descompensada 1
- Estenosis aórtica severa/sintomática 1
- Arritmias no controladas 1
- Hipertensión arterial sistémica severa 1
- Disección aórtica aguda 1
- Pericarditis/miocarditis 1
- Embolia pulmonar 1
- Hipertensión pulmonar severa 1
- Bloqueo AV de segundo o tercer grado (excepto con marcapasos funcionante) 5
- Enfermedad del nodo sinusal como síndrome del seno enfermo o bradicardia sintomática (excepto con marcapasos funcionante) 5
- Enfermedad pulmonar broncoconstrictiva o broncoespástica conocida o sospechada (como asma) para adenosina 5
- Comorbilidad severa que probablemente limite la esperanza de vida o candidatura para revascularización 3, 2
Errores Comunes a Evitar
No ordenar pruebas de esfuerzo en: 1, 2
- Pacientes asintomáticos de bajo riesgo sin factores de riesgo 1, 2
- Pacientes ya seleccionados para cateterismo cardíaco (aunque la imagen de estrés puede ser útil para evaluar isquemia en lesiones limítrofes) 2
- Pruebas preoperatorias de rutina en pacientes de bajo riesgo o aquellos sometidos a procedimientos de bajo riesgo 1
No usar imagen de perfusión miocárdica con ejercicio o ecocardiografía con dobutamina en pacientes con bloqueo de rama izquierda o ritmo ventricular marcado debido a la reducción de precisión y especificidad 3. En estos casos, usar adenosina o dipiridamol con imagen de perfusión 3
No realizar la prueba demasiado temprano en pacientes con infarto de miocardio agudo que no están clínicamente estables 2, 7
Interpretación y Estratificación de Riesgo
Hallazgos de alto riesgo incluyen: 1
- Fracción de eyección con ejercicio ≤0.50 o fracción de eyección en reposo ≤0.35 1
- Defecto de perfusión moderado inducido por estrés con dilatación ventricular izquierda o aumento de captación pulmonar 1
- Anormalidad de movimiento de pared ecocardiográfica que involucra más de 2 segmentos desarrollándose a dosis baja de dobutamina 1
Hallazgos de riesgo intermedio incluyen: 1
- Disfunción ventricular izquierda en reposo leve/moderada 1
- Puntaje de cinta rodante de riesgo intermedio 1
- Defecto de perfusión moderado inducido por estrés sin dilatación ventricular izquierda 1
- Isquemia ecocardiográfica de estrés limitada 1
Hallazgos de bajo riesgo incluyen: 1