Augmentation de la dose de lorazépam ou passage au midazolam pour l'anxiété pré-IRM
Si 1 mg de lorazépam (Ativan) est inefficace avant une IRM, je recommande d'augmenter la dose à 2 mg de lorazépam par voie orale, administré 30-60 minutes avant la procédure, ou de passer au midazolam 0.25-0.50 mg/kg par voie orale si une sédation plus profonde est nécessaire.
Approche algorithmique recommandée
Première option: Augmentation du lorazépam
- Augmentez la dose à 2 mg de lorazépam par voie orale 1
- Les lignes directrices NICE indiquent que le lorazépam peut être administré à des doses de 0.5-1 mg jusqu'à quatre fois par jour (maximum 4 mg en 24 heures) pour l'anxiété 1
- Pour les patients non-âgés et non-débilités, 2 mg représente une dose sûre et appropriée 1
- Administrez 30-60 minutes avant l'IRM pour permettre l'absorption et l'effet maximal 1
Deuxième option: Passage au midazolam
Si le lorazépam à dose augmentée reste insuffisant:
- Midazolam 0.25-0.50 mg/kg par voie orale (maximum 20 mg pour les adultes) 1
- Le midazolam a un début d'action plus rapide (15-30 minutes par voie orale) comparé au lorazépam 1
- Pour les enfants de moins de 6 ans, des doses jusqu'à 1 mg/kg peuvent être nécessaires 1
- Le pic d'effet survient à 30-60 minutes par voie orale 1
Considérations cliniques importantes
Surveillance requise
- Surveillez la saturation en oxygène pendant et après l'administration, car les benzodiazépines peuvent causer une dépression respiratoire 1
- Soyez prêt à fournir un support respiratoire si nécessaire 1
- Le risque d'apnée augmente lorsque les benzodiazépines sont combinées avec d'autres agents sédatifs 1
Populations à risque
- Chez les patients âgés ou débilités: Réduisez la dose à 0.25-0.5 mg de lorazépam (maximum 2 mg en 24 heures) 1
- Chez les patients avec insuffisance rénale sévère (DFGe <30 mL/min): Ajustez les doses en conséquence 1
- Évitez chez les patients avec insuffisance respiratoire sévère, maladie hépatique sévère, ou myasthénie grave 1
Pièges à éviter
- N'utilisez pas de doses sous-thérapeutiques répétées - cela augmente le risque d'anxiété d'anticipation sans bénéfice clinique 1
- Évitez l'administration trop proche de la procédure - permettez un temps d'absorption adéquat (30-60 minutes pour le lorazépam oral) 1
- Attention à l'agitation paradoxale, particulièrement chez les jeunes enfants et les patients avec troubles développementaux 1
Alternative non-pharmacologique
- Techniques comportementales: L'imagerie guidée et la désensibilisation systématique peuvent être utiles en complément 1
- Communication efficace: Expliquez clairement la procédure pour réduire l'anxiété anticipatoire 1
Dosage pratique spécifique
Pour un adulte de poids moyen (70 kg) sans comorbidités:
- Première tentative échouée (1 mg lorazépam): Administrez 2 mg de lorazépam PO 45-60 minutes avant l'IRM 1
- Si toujours insuffisant: Considérez midazolam 15-20 mg PO (0.25 mg/kg) 30 minutes avant l'IRM 1
- Ayez du flumazénil disponible pour renverser une dépression respiratoire potentiellement mortelle, bien que cela puisse précipiter des convulsions chez certains patients 1