Metas de Lípidos en Pacientes de Alto Riesgo Cardiovascular
Meta Principal: LDL-C <1.8 mmol/L (70 mg/dL) para Pacientes de Muy Alto Riesgo
Para pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, la meta de LDL-C debe ser <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) o una reducción de al menos 50% del valor basal si este se encuentra entre 1.8-3.5 mmol/L (70-135 mg/dL). 1, 2, 3
Definición de Muy Alto Riesgo
Los pacientes de muy alto riesgo incluyen aquellos con: 1, 2, 3
- Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (infarto previo, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica)
- Diabetes tipo 2 con daño a órgano blanco o enfermedad renal crónica moderada a severa
- Hipercolesterolemia familiar con enfermedad cardiovascular
- Múltiples factores de riesgo cardiovascular con riesgo SCORE muy elevado
Estrategia de Tratamiento para Muy Alto Riesgo
Iniciar estatinas de alta intensidad inmediatamente, incluso durante la hospitalización aguda, con el objetivo de lograr al menos 50% de reducción del LDL-C basal. 1, 2
El algoritmo escalonado es: 2, 4
- Primera línea: Estatina de alta intensidad a dosis máxima tolerada
- Segunda línea: Agregar ezetimiba si no se alcanza la meta con estatina sola
- Tercera línea: Considerar inhibidores de PCSK9 si persiste fuera de meta con estatina + ezetimiba
Meta para Pacientes de Alto Riesgo: LDL-C <2.6 mmol/L (100 mg/dL)
Para pacientes de alto riesgo sin enfermedad cardiovascular establecida, la meta de LDL-C es <2.6 mmol/L (<100 mg/dL) o una reducción de al menos 50% si el valor basal está entre 2.6-5.2 mmol/L (100-200 mg/dL). 1, 3
Definición de Alto Riesgo
Incluye pacientes con: 3
- Múltiples factores de riesgo cardiovascular sin enfermedad establecida
- Diabetes sin daño a órgano blanco
- Daño a órgano blanco por hipertensión
- Enfermedad renal crónica moderada (TFG 30-59 mL/min/1.73m²)
Estrategia de Tratamiento para Alto Riesgo
Iniciar cambios terapéuticos en el estilo de vida cuando LDL-C ≥100 mg/dL, y considerar terapia con estatinas cuando LDL-C permanece ≥130 mg/dL después de modificación del estilo de vida. 3
Meta para Pacientes de Riesgo Moderadamente Alto: LDL-C <3.0 mmol/L (115 mg/dL)
Para pacientes de riesgo moderado, la meta de LDL-C es <3.0 mmol/L (<115 mg/dL), aunque <2.6 mmol/L (<100 mg/dL) representa una opción terapéutica razonable basada en evidencia reciente. 1, 3
Consideraciones Especiales
Hipercolesterolemia Familiar
Todos los pacientes con hipercolesterolemia familiar deben ser tratados como muy alto riesgo con meta de LDL-C <1.8 mmol/L (<70 mg/dL), utilizando estatinas de alta intensidad frecuentemente en combinación con ezetimiba. 1, 4
Sospechar hipercolesterolemia familiar en: 1
- Hombres con enfermedad coronaria antes de los 55 años o mujeres antes de los 60 años
- Familiares con enfermedad cardiovascular prematura
- Xantomas tendinosos
- LDL-C severamente elevado (adultos >5 mmol/L [190 mg/dL], niños >4 mmol/L [150 mg/dL])
Diabetes Mellitus
En pacientes con diabetes tipo 1 con microalbuminuria o enfermedad renal, y en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica, la meta de LDL-C es <1.8 mmol/L (<70 mg/dL). 1
Para pacientes diabéticos de muy alto riesgo, considerar una meta aún más agresiva de <1.4 mmol/L (<55 mg/dL). 2
Objetivos Secundarios: No-HDL-C y Triglicéridos
Cuando los triglicéridos son ≥200 mg/dL: 1
- Pacientes de muy alto riesgo: No-HDL-C <2.6 mmol/L (<100 mg/dL)
- Pacientes de alto riesgo: No-HDL-C <3.4 mmol/L (<130 mg/dL)
Si los triglicéridos son >500 mg/dL, iniciar terapia con fibratos además de estatinas para prevenir pancreatitis aguda. 1
Intensidad del Tratamiento
Cuando se emplea terapia farmacológica para reducir LDL-C en pacientes de alto o muy alto riesgo, la intensidad debe ser suficiente para lograr al menos 30-40% de reducción en los niveles de LDL-C. 1
Caveat Importante
La evidencia consistentemente demuestra que "más bajo es mejor" para LDL-C en la reducción de morbilidad y mortalidad cardiovascular, sin umbral de seguridad identificado por debajo del cual la reducción adicional se vuelva dañina. 3 Sin embargo, en la práctica real, solo 15-35% de pacientes de muy alto riesgo alcanzan la meta de <70 mg/dL, principalmente debido a la subtitulación de dosis de estatinas. 5, 6
Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida
Todos los pacientes con factores de riesgo relacionados con el estilo de vida requieren cambios terapéuticos independientemente del nivel de LDL-C. 3
Esto incluye: 1
- Reducción de grasas saturadas a <7% de calorías totales
- Colesterol dietético <200 mg/día
- Ácidos grasos trans <1% de calorías totales
- Actividad física moderada 30-60 minutos, al menos 5 días por semana
- Manejo de peso corporal (IMC 18.5-24.9 kg/m²)